子宫内膜异位症术后妊娠并发症及其风险问题的研究

廖丹丹，周遵伦

（贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳）

0 引言

子宫内膜异位症的定义是子宫外存在子宫内膜样组织包括卵巢、输卵管和后端囊，主要导致盆腔疼痛和不孕，性交痛也很常见，损害生活质量，降低工作效率。慢性盆腔疼痛的妇女患病率在15%-45% 之间，不孕妇女患病率在21%-30.5%之间[1]。子宫内膜异位症的流行程度难以估计，但它影响了全球约11% 的妇女，导致高达40% 的妇女不孕[2]。子宫内膜异位症的诊断方式包括手术探查、临床症状或辅助检查( 超声、磁共振成像或电脑断层扫描) 等。近年来，子宫内膜异位症逐渐成为国内外研究热点，但关于盆腔子宫内膜异位症术后妊娠的并发症及风险的研究并未得到具体的研究结果。然而过去的十年，国内外子宫内膜异位症患者在怀孕期间潜在风险的研究寥寥无几，又或者是并不系统的研究。直到最近两年，才开始陆续出现一些关于子宫内膜异位症与不良妊娠结局之间联系的研究，也仅仅在国外的文献中有报道，在国内更是少见。而本文的研究目的是通过比较有无子宫内膜异位症的孕妇，探究子宫内膜异位症是否对妊娠过程或妊娠结果造成影响，以及造成哪些影响。

1 子宫内膜异位症术后妊娠与流产和前置胎盘的关系

子宫内膜异位症是一种具有多种病理生理机制的复杂疾病。子宫内膜异位症患者的子宫内膜已被证明是功能性异常，表现在生物学上重要的分子异常，包括雌激素、细胞因子、前列腺素和金属蛋白酶的增加。在整个月经周期中，子宫会定期收缩(“子宫内膜波”)，子宫内膜异位症患者子宫收缩发生改变，可能影响囊胚植入位置，从而增加前置胎盘的风险[3]。前置胎盘风险增加的一个可能后果是产前出血，随后出现胎膜破裂。环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）表达增加导致子宫内膜异位症患者子宫和子宫内膜异位组织中前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和前列腺素F2α（prostaglandin F2α，PGF2α）的分泌增加[4]。芳香酶是一种局部酶，在子宫内膜异位症中过度表达，导致雌二醇(E2) 的生物合成异常，进而通过刺激COX-2 的表达增加PGE2 的形成，导致雌激素与PG 之间形成正向前馈循环，有利于子宫内膜异位症的增生性和炎性特征[5,6]。子宫内膜异位症患者术后成功受孕，相较非子宫内膜异位症患者而言，发生产科并发症的风险增加，如早产及前置胎盘；患有子宫内膜异位症的女性，无论是否接受辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）治疗，都有较高的流产及前置胎盘的风险[7]。目前国外有大部分文章的数据调查表明内异症术后妊娠的流产和前置胎盘发生率会更高，内异流产的可能性几乎是非内异症患者的2 倍。但也有文章指出在怀孕24 周后继续妊娠的妇女中，子宫内膜异位症患者也比没有子宫内膜异位症的妇女更容易患前置胎盘，且提出子宫内膜异位症患者的异位妊娠的可能性几乎是无子宫内膜异位症患者的3 倍[8]。关于异位妊娠与内异症术后的关系还有待认证，毕竟异位妊娠最常见的病因是输卵管炎症，而患者术后妊娠前是否有炎症我们不得而知。

2 子宫内膜异位症术后妊娠与高血压的关系

子宫内膜异位症的妇女(主要通过手术)妊娠结局较差，有统计学意义上显著增加了PTB、流产、前置胎盘、SGA 和剖宫产的风险。高血压疾病包括妊娠高血压和子痫前期，似乎不受子宫内膜异位症的影响。

3 子宫内膜异位症术后对辅助生殖技术结果的影响

越来越多的子宫内膜异位症妇女能够通过ART 来提高他们的生育率，目前ART 已稳步改善。迄今为止，有证据表明子宫内膜异位症对卵巢功能、输卵管功能[9]有不良影响[10,11]，并可能影响子宫内膜受体[12]。卵泡发育异常和卵母细胞成熟[10,11],自由基氧化应激增加[13,14]、白细胞介素和各种生长因子水平的失衡被描述为影响生育能力的潜在因素[14,15]。

子宫内膜异位症本身是否会影响接受ART 的妇女的生殖结果，这是一个严重的争议。有几位作者发现子宫内膜异位症有负面影响[16-18]，而其他人则没有发现这种关联[19-23]。有人提出：ART 结果取决于疾病的严重程度，严重子宫内膜异位症的存在与着床率和临床妊娠率的降低有关，尽管活产率的降低还没有显著的统计学差异[24]。

各种研究报告了子宫内膜蜕膜化和接受能力的损害，包括孕酮反应的局部失调、整合素和白细胞介素表达的改变等[25-27]。然而，关于胚胎植入的研究显示了与此相矛盾的结果[28-30]。在一项回顾性分析ART 结果和卵母细胞捐赠项目的研究中，Simón[29]报告说，当卵子来自子宫内膜异位症捐赠者时，妊娠率和着床率显著降低，尽管当卵子来自没有子宫内膜异位症患者的不孕似乎更依赖于卵母细胞的质量，而不是受损的蜕膜。故而，ART 后的活产率，不受子宫内膜异位症存在或过去历史的影响[24]。

子宫内膜异位症会不会增加早产、产前及产后出血、子宫破裂、自发性腹腔出血等并发症的风险，目前还有待研究。有部分文献指出，子宫内膜异位症术后妊娠并不会增加流产的风险[31]，所以这也是此次研究的目的所在，为了更加系统地描述子宫内膜异位症术后妊娠的并发症，以便加强对妊娠和分娩期间子宫内膜异位症妇女的注意和监测。