腰椎结核手术治疗研究进展

张汛，陈亮

（重庆医科大学附属第二医院 骨科，重庆 400010）

0 引言

腰椎结核病灶的彻底清除是控制结核感染的关键，其手术主要包括病灶清除和脊柱功能重建。腰椎结核患者由于免疫力较差，可出现消瘦、贫血、结核中毒等症状，手术治疗风险比较大。术前需常规行腰椎正侧位X 线片、CT 平扫及腰椎MR 检查，明确病变节段、骨质破坏程度及椎体是否塌陷，并排除肿瘤等其他疾病。此外需要给予正规抗结核药物治疗，并进行营养指导，为手术治疗创造条件[1]。根据椎体破坏程度及患者全身情况，确定手术方式。

1 经前路结核病灶清除支撑植骨椎体融合术

由于腰椎结核大多破坏椎体及椎间盘，并于腰大肌周围形成流注脓肿，所以前路手术更容易到达病灶处并可行彻底病灶清除[2]。给予气管插管全身麻醉，手术切口选择椎体骨质破坏严重或者腰大肌脓肿比较大的一侧。患者平卧位并垫高手术侧腰部，于腹股沟韧带上行倒“八”字切口，手术切口长度大约10-12 cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹部肌肉组织，可直接进入到腹膜后。将腹膜以及腹腔脏器向对侧推开暴露出腰大肌，钝性分离到病变椎体前方以及椎旁。彻底清除病灶内的干酪样组织、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘等。测量病椎骨质缺损高度，选择合适的自体髂骨镶嵌植入，上下椎体侧方剩余部分行内固定物支撑。术后继续抗结核药物治疗总疗程至少12 个月，术后1 个月在支具保护下下床活动，半年后可逐渐恢复正常活动[3]。该术式优点在于易于到达病灶并行彻底清除，其缺点主要在于病灶周围骨质疏松，往往置钉困难，内置物松动率高，固定不牢固同时腰椎畸形往往不易纠正，长期效果显示置入自体骨易于吸收，造成后凸畸形加重[4]。

2 经后路结核病灶清除椎体间植骨融合术

对于腰椎附件结核，从后路清除病灶更容易；而单节段椎体结核或椎旁冷脓肿不大，易于病灶清除者，也可选择这一术式[5]。全麻后患者俯卧于弓形架上，C 型臂透视确定病灶节段，取后正中入路，依次切开皮肤、皮下组织，从棘突上剥离双侧椎旁肌至双侧小关节，清除附件结核脓肿、肉芽组织及死骨[6]。对于椎体结核病灶不大，可经椎弓根清除病灶，通过椎弓根“漏斗”技术植骨[7]。如椎体结核破坏较大伴椎旁冷脓肿形成，可通过切除一侧或两侧椎板及部分小关节突，对硬膜囊外侧行270°范围病灶清除后植骨。并尽可能对病椎及上下椎体置钉内固定，充分稳定腰椎结构。该术式的优点在于可对脊柱充分矫形，重建脊柱稳定性。而缺点在于适应症较严格，对多节段椎体结核伴大范围椎旁冷脓肿患者，往往病灶清除不彻底，手术失败可能性较大[8]。

3 前后路联合结核病灶清除椎体植骨融合术

如果结核对椎体破坏大，椎旁冷脓肿范围广，严重后凸畸形甚至压迫脊髓或神经根引起相应神经症状患者，仅通过单纯前路或后路手术，往往对病灶清除不彻底或者无法对脊柱功能重建。对于该类患者，需先经后路重建脊柱稳定性，再通过前路手术对病灶彻底清除后植骨融合[9-10]。但该术式创伤较大，对于体质较弱，如老年、儿童患者，往往难以耐受手术，同时延长住院时间并增加手术费用。

4 CT 引导下经皮穿刺病灶清除灌洗局部化疗

对于脊柱稳定性良好，神经损伤为ASIA 分级在D 级以上患者，在CT 引导下，对结核原发病灶行靶向穿刺并置入硬膜外导管，继发脓肿置入引流球管与硬膜外导管制作的双腔冲洗引流管[11]。术后对原发病灶注射异烟肼，对继发病灶给予含异烟肼生理盐水持续冲洗，一般持续三个月，同时继续口服抗结核药物18 个月。该术式操作简单，患者耐受良好，对早期腰椎结构破坏较轻的结核病患者有一定的优势[12-13]。微创置管治疗的机制在于提高病灶内药物浓度，降低手术创伤。但该术式局限在于：治疗周期长，导管容易堵塞或脱落，需反复置管；不能对压迫脊髓或者神经的软组织或骨性组织不能进行直接减压，不能对腰椎功能重建；同时持续药物冲洗，抗结核药物可经周围组织入血，有增加药物毒副作用之嫌[14]。

5 脊柱内镜或通道技术病灶清除灌洗引流

脊柱内镜或通道技术系统应用到脊柱结核中的报道较少。该技术通过腰椎后外侧入路，在C 臂引导下，对腰椎结核原发病灶及继发椎旁脓肿进行穿刺，在穿刺针的引导下，置入操作导管，放入通道，在直视下清除病灶脓肿、结核肉芽组织或死骨；或者放入脊柱内镜系统，通过生理盐水持续冲洗，冲出病灶内脓液，并用髓核钳钳夹出肉芽组织、坏死组织及死骨，大块死骨可通过电动磨钻或超声骨刀捣碎后取出。术中亦可通过电动磨钻或超声骨刀对椎体病灶周围硬化骨钻孔，以利于抗结核药物通过血液循环进入病灶内，维持病灶内药物浓度。术中置入引流球导管及硬膜外导管制作的双腔引流管，术后持续生理盐水冲洗，待冲洗液清亮后予以拔出（一般1-2 周左右）。因双腔引流管较粗，放置妥当，术后引流管不易脱落，同时对结核周围硬化骨钻孔，口服药物经血液循环通过该孔道可进入病灶内，达到有效药物浓度，不需再行结核药物注射或含结核药物的生理盐水持续冲洗[15]。

6 经皮椎弓根螺钉微创置钉技术重建腰椎稳定

近年来人们对脊柱稳定性认知度逐渐提升，脊柱结核远期疗效是重点，内固定系统针对脊柱结核有一定的稳定性，可以减少并发症的产生，提高患者生活质量。开放手术实施内固定往往创伤大，出血多。经皮椎弓根螺钉技术作为一种微创置钉技术，在目前应用较广[16-17]。和开放内固定相比，微创技术对脊柱及周围肌肉、韧带损伤小，往往可提供更强大和可靠的融合，并能有效恢复脊柱的正常生理曲度。微创病灶清除结合微创置钉重建脊柱功能，对患者创伤小，恢复快。但是由于结核对椎体破坏，单纯的后路内固定方式可能出现脊柱不稳定或者断钉的风险，尚需进一步观察和随访[18]。

7 结论

由于腰椎结核手术方式较多，应根据患者局部及全身手术耐受情况，制定个体化手术策略；同时术者应熟练掌握各种术式，对各种术式优缺点应了然于胸。在手术治疗的同时，亦不可忽视对患者进行支持治疗，改善全身情况[19]，并按规定疗程合理抗结核药物治疗[20]。只有将以上三者充分结合，腰椎结核才可得到有效治疗。