垫椎推肘法治疗胸椎小关节紊乱性心律失常的手法分析

刘心，李艳萍，唐昊，曾庆云

（1.山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南；2.山东省中医院推拿科，山东 济南）

0 引言

患者常有心悸、胸痛、胸闷（多见）或头痛、头晕、多汗甚至失眠、焦虑不安以及胃肠功能紊乱[1]症状，且有长期驼背劳损史，胸椎周围疼痛或不适，以久坐人群多见，行心电图、心脏彩超等检查通常无明显异常，有上述症状的患者可能患有胸椎小关节紊乱症，临床常有该类患者因此类症状于内科就诊疗效不理想。其中因胸椎小关节出现紊乱导致的心律失常较为多见。患者因颈部、胸椎或关节退行性改变引起的心律失常，称为脊源性心律失常[2]，运用整复手法治疗胸椎小关节紊乱疗效显著[3]，现将垫椎推肘法介绍如下。

1 手法的具体操作

患者去枕仰卧，双手环抱胸前，医者下肢取弓步，上身前倾，一手手掌半握，垫于患者病变椎体两侧，使前指间关节与大小鱼际分别垫于患者两侧椎旁对应位置，另一手手掌按住患者肘关节，利用身体的重力向患者后上方发力推动，到达“扳机点”后稍加寸劲便可闻及关节弹响声，随即症状减轻或消失，提示手法操作成功。

2 手法原理

胸椎关节突关节的关节面为额状位，胸椎椎体与肋骨成肋椎关节，肋骨、胸骨连成桶状胸廓，其活动范围狭窄，以前后平行移动为主。垫于患者身下的垫手通过对患椎的背伸拉开椎间隙，另一按住患者肘关节之推手，通过向垫手拇指方向发力推动，从而推动垫手所在椎体之上的椎体上移拉开椎间隙，故而稍加用力便可使胸椎各个小关节打开，关节复位后便可捋顺关节。

3 操作要点

此手法需要注意的是患者背部肌肉过于丰厚则不宜采用此手法进行胸椎整复。美式整脊中有仰卧位压正法与此手法类似，现介绍如下：患者去枕仰卧，头略抬起，双手环抱胸前，术者上身前倾，一手从患者颈下抱起头，另一手半握，置于对应胸椎棘突两旁，让患者深呼吸，注意在患者吐气将尽时，术者胸口压患者手臂，可闻及关节弹响，提示整复成功。压正法发力方向垂直于脊柱向下，而垫椎推肘法发力方向斜向患者后上方，故对于患椎凹陷者，术者应将垫手置于患椎的下节椎体的位置，对于患椎左右偏歪及突出者，垫手置于患椎处即可，但要注意发力方向，对于偏歪患椎发力方向应有偏斜，故此手法亦可用于治疗脊柱侧弯。垫椎推肘法忌用爆发力，不可强行操作。垫椎推肘法较压正法的可操作椎体更多，发力方向更为合理，更易实现小关节复位。

4 与其它整脊手法比较

4.1 坐位推正法[4]

操作：患者坐位，双手抱胸，头略后仰，术者坐其左侧，左手穿过患者胸前扶住患者右侧肩膀，同时其左腋下压住患者左侧肩膀，右手大拇指推开患者对应椎体棘突旁的软组织，并贴压在上。当术者左手用力轻轻让患者后仰时，右手拇指顺势向右侧推，协同用力。

比较：垫椎推肘法借用术者及患者自身重量，故较此手法更为省力，且此手法要求术者有较强的拇指力量。

4.2 坐位拉顶法[4]

操作：患者坐位，双手十指交叉抱于颈后，术者立于其后侧，微弯腰，双手穿过患者双腋下空隙伸出，紧扶其手腕处，此时要求患者手握紧，肘放松向内靠拢。术者右腿屈膝，右脚踏在患者所坐凳沿上，术者双手缓慢向后用力拉，直到术者的右膝关节顶住患椎椎旁，此时术者双手用力向后上方提拉，随即可闻及关节弹响声。

比较：此手法对于患者与术者身高均有要求，且患者腋下及后背着力处均极易产生疼痛感，有较大局限性。

4.3 站立位提拉法[4]

操作：患者站立，双手十指交叉抱于颈后，术者立于患者身后，双手由患者腋下穿出，从肘窝空隙伸出双手扶住其双腕，术者胸口顶住患者患椎，令患者深呼吸，在吐气将尽时，术者双手及上臂部顺势向后上用力提拉，同时胸部用力前顶，可闻及关节弹响声。

比较：此手法对于患者与术者体格有要求，有较大局限性。

4.4 侧卧位斜扳法[4]

操作：患者左侧卧，平枕，患者背部与床面呈15度角，肩朝外，臀向里，术者左手掌扶住患者右髂骨并适当加力以固定，右手手掌按在患者右肩前，慢慢用力下压至最大功能位后，两手同时用力，一推一扳。

比较：此手法操作时，力量所到达的椎体不够明确，往往起不到对某节椎体的针对性作用。

4.5 俯卧位扳压法[4]

操作：患者俯卧，术者立于患者右肩床边，左手豆状骨推开其患椎左侧椎旁的软组织，并贴压在其横突上，右臂顺着患者左肩至腋下穿出，然后用力缓缓向上扳，直到左手有阻力感时，右手臂向上增加一个寸劲，左手同时下压，两手协调配合，可闻及关节弹响声。

比较：行此手法时，较考验术者上肢力量，同时患者不能过于强壮。

4.6 俯卧位旋推法[4]

操作：患者俯卧，术者立于患者床右侧，右手掌根按压在患椎右侧椎旁，右手指尖朝向术者左侧，左手掌根按压在患椎左侧椎旁，指尖朝向术者右侧，令患者深呼吸，待患者呼气将尽时，双手掌根同时向对侧旋转下压，可听到小关节弹响声。

比较：此手法需要术者对于力量的控制要求较高，过大易发生憋伤，须患者呼吸配合，过小则疗效不显。

4.7 跪位提顶法[4]

操作：患者屈腿并将臀部坐于后伸的双脚上，双手十指交叉抱住后颈部，术者蹲于患者背后，双手后穿过患者腋下，从前臂伸出，握住患者双腕，双膝顶住患椎椎旁，此时术者双手向后上提拉，双膝轻轻向前顶，可闻及关节弹响声。

比较：此手法原理与坐位拉顶法类似，患者易产生疼痛不适。

5 典型病例

患者，女，36岁，晨起后自觉背部不适，时有心慌、胸闷症状，自述近日工作劳累，久坐，很少活动。查心电图与心脏彩超无明显异常。查体发现T4、5椎旁压痛，T4/5棘间韧带压痛明显，T1-8椎旁肌肉紧张。用基本手法放松双侧肌肉后，以垫椎推肘法进行操作，闻及多节胸椎的小关节发生弹响，整复完成后诸症及不适感消失，随访三个月未复发。

患者，女，43岁，因做家务姿势不当闻及后背“咔哒”一声，随即上身因疼痛致活动受限，疼痛沿肋间放射至胸前，自觉心慌且心跳较平时加快。当天来诊，触诊后背T5、T6椎旁有一结节，周围肌肉紧张，予以软组织放松类手法放松局部肌肉后，以垫椎推肘法操作，闻及对应胸椎发生弹响，随即诸症减轻，随访一个月未复发。

患者，男，35岁，自驾从威海至济南，停车时因转身扭头闻及颈后“咔哒”声，随即颈椎因疼痛不能活动，痛引肩背。自觉心慌，出虚汗。当天来诊，触诊T1、T2、T3双侧肌肉板硬，右侧椎旁有一长约5cm条索样隆起。予足够时长的放松类手法后，以垫椎推肘法操作，未闻及弹响声，但局部条索样隆起消失，疼痛明显减轻，活动受限明显改善，未随访。

上述病例中，因患者局部肌肉紧张，故宜先用软组织放松类手法松解肌肉痉挛，再施以整复手法则较易成功，此二者缺一不可[5]。

6 讨论

胸椎小关节包含肋横突关节、肋椎关节和胸椎关节突关节等三个关节，具有稳定胸椎的作用。当胸椎正常位置发生改变、内外平衡受到破坏时，胸椎小关节就会出现错位，进而出现胸背疼痛，甚则疼痛放射至肩背且活动受限。部分患者甚至出现对应脊柱平面的相关脏腑的功能性病变；肌肉或关节等卡压到肋间神经则引起肋间神经痛。通常在相应胸椎节段可触及对应棘突的位置变化和压痛，压痛多为一侧。对应病变节段的斜方肌及菱形肌等往往呈条索样变，触之有明显压痛。X线可排除骨折和其他骨质病变，通常可见脊柱生理曲度变直、椎间隙左右宽窄不一、棘突发生偏歪等。脊源性心律失常是因为调节心脏的交感神经自脊髓T1-5节段侧角细胞发出，故胸脊神经受压可出现心慌、心悸及胸闷的症状，常误诊成呼吸、心血管等内科病，须行心电图、心脏彩超等检查加以鉴别。有研究表明胸椎1、2、3节的小关节出现紊乱常引发窦性心动过速，胸椎4、5节的小关节出现紊乱常引发房性、室性早搏，其中以第四胸椎小关节发生紊乱引起的心血管系统相关症状更多见[6]，严重者可致心绞痛[7]，临床上应引起注意。

通过对各种体位下整复胸椎小关节的常见手法与垫椎推肘法的比较，分析各手法的发力，肯定此手法的便利与疗效。垫椎推肘法因为其借助患者及医者二人的重量进行操作，比其它手法的操作更加省力；从发力方向上分析，垫椎推肘法的发力更加立体，能够使椎体和小关节受到多个方向的力量，从而更容易打开关节，达到整复的目的。从患者的角度讲，患者仰卧位最易放松，理论上能够使手法的完成更加容易。综上，垫椎推肘法为临床提供了另外一种比较方便高效且易于患者接受的手法，应用此手法整复胸椎小关节紊乱可能会收到奇效。另外，我们在应用手法整复胸椎小关节紊乱时，不应强求关节弹响声，应以患者症状缓解为手法是否成功的关键，手法要做到准确，沉稳。