病毒性心肌炎的病因病机及炙甘草汤治疗进展

柳淑琴 ，刘勇

（1.成都中医药大学附属医院心内科，四川 成都；2.自贡市第三人民医院心内科，四川 自贡）

0 引言

病毒性心肌炎（viral myocarditis ，VMC） 是由嗜心肌病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性病变，临床表现缺乏特异性，多数患者有胸闷、胸痛、心悸、气短等症状。目前为止，没有公认的诊断标准，仍以1999年成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准为主。心肌穿刺活检是其金标准，但创伤大，临床使用率低，临床医生以患者症状、体征、心功能情况及结合实验室检查、病毒鉴定等综合指标做出诊断。VMC归属于中医“心悸 ”、“怔忡”、“胸痹”及“温病”等范畴。现代医学采用对症支持治、抗病毒、免疫抑制剂及抗氧化剂治疗等[1-3]。扩张性心肌病为其最常见的并发症。多数患者可治愈，少数未引起重视或治疗不及时的患者发展为扩张性心脏病、心源性猝死、充血性心力衰竭等。

1 病毒性心肌炎的病因、病机

1.1 现代医学病因病机

病毒性心肌炎 是心肌非特异性炎症病变，发病以儿童和青少年多见，成为青少年猝死的主要原因。常见的致心肌炎病毒有柯萨奇病毒，其次是腺病毒、肠病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、流感及副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒等[4]。在病毒流行感染期，约5%的患者发生心肌炎，12.5%急性病毒性心肌炎可进展为扩张型心肌病[1]，发病机理学说主要认为与病毒直接侵犯心脏引起的心肌损伤和自身免疫反应有关。有学者将病毒性心肌炎划分为三个阶段：急性病毒感染期、亚急性免疫和慢性心脏重塑期[5]。急性期病毒在心肌内感染复制，引起心肌细胞损伤，此时机体免疫细胞激活，有助于清除病毒。亚急性期，获得抗病毒免疫反应，病毒持续存在，不仅引起心肌损伤，而且会诱导心肌肌球蛋白自身免疫应答，导致免疫损伤。慢性期心肌组织损伤，心肌纤维增生，心室重塑等病理过程不同程度发生。VMC发病还与机体免疫力低下有关。病毒感染人体后，机体劳累、受凉等处于抵抗力、免疫力低下时则诱发。

1.2 祖国医学病因病机

祖国医学病因病机存在多种学说，主要以“虚、毒、淤”三者为主。

1.2.1 虚

《中医临床诊疗术语》中将其定名为“心瘅”，是由素体虚弱、邪毒乘虚侵心所致。邪毒侵袭人体，耗损心血，致心阴不足，心脉失养，脉道不充，累及心阳，运血无力，血流不畅致淤，发为“心瘅”。《素问遗篇·刺法论》中谈及该症以正虚为主。“正气存内，邪不可干”，指出了发病主要是素体虚弱，或久病、劳倦、饮食不洁、七情过激等损耗正气，一旦遇外邪侵袭，正不胜邪，则感邪发病。

1.2.2 毒

《素问·痹论》有云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，指出外邪而致胸痹，即“毒”。脉痹为五痹之一，“风寒湿三气杂至，和而为痹”，“以夏遇此者为脉痹”。心在体合脉，风寒湿三气痹阻脉道，脉道不通，再次复感外邪，累及脏腑为心，发为心痹。叶天士《温热论》有言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，将VMC归于温病范畴，即疫毒侵袭人体，先从口鼻皮毛而入，肺为华盖，居上焦，疫毒邪毒侵袭人体，先从上焦肺卫而入，出现咳嗽，发热，咽痛，流涕等症状，属于卫气营血之卫分阶段，病情轻浅，但传变迅速，此时及时治疗，易治易愈。若失治误治，则会逆传心包，出现心悸、胸闷、气短等心系病症，是疾病由浅入深，由表入里的表现。此病因病机与现代医学的上呼吸道感染，继而发为病毒性心肌炎的机理基本相符合。因此，正气虚弱，邪毒侵袭，为发病主要病因。

1.2.3 淤

部分患者是在疾病过程中形成的，也和年龄体质有关，比如素体痰湿内盛，痰湿痹阻心脉；老年人脉络不利，心脉失和，素体虚弱，则因虚致淤、因痰致淤；有的患者在疾病初期就有淤证存在，而不是在病程中形成，体质因素亦是一个重要的考虑因素。

2 炙甘草汤治疗VMC进展

2.1 炙甘草汤方解

炙甘草汤又名复脉汤，《伤寒论》有云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。该方主治心阴阳俱虚症，主要表现为心悸，或怔仲，胸痛，胸闷，气短，头晕，舌红少苔，脉结代。这些症候相当于现代医学的病毒性心肌炎临床表现，也涵盖病窦综合征、风湿性心脏、室性早搏、冠心病等疾病。方中炙甘草12g，生姜9g，人参6g，生地黄48g，桂枝9g，阿胶6g，麦门冬12g，麻仁12g，大枣30枚。炙甘草益气化阳、生血化阴、善治气血阴阳俱虚症；人参、大枣益气补；桂枝、生姜温心阳、通血脉、助炙甘草益气化阳补阳、兼制滋补药物不浊腻；阿胶、生地补血养血；麻仁、麦冬滋阴养阴；清酒温通气血、通达经气、和畅血脉；全方共奏益气养阴、复脉养血之效。因此，治疗VMC，最适合以“虚”为主要病机或临床表现者，除病重患者外，皆可使用。

2.2 炙甘草汤中各单味药或相关成分的现代药理学研究

炙甘草的化学成分主要有三萜皂甙 （主要是甘草酸） 、黄酮、香豆素、生物碱、挥发油、有机酸、糖类等。研究表明[6]炙甘草能提高心肌ATP酶，降低cAMP含量，促进ATP的分解而不增加ATP的合成，发挥负性频率作用而无正性肌力作用，从而抗心律失常。地黄含有多种苷类成分，以环烯醚萜苷类为主，具有生血、降压、调节免疫、抗炎及抗氧化作用，可治疗病毒性心肌炎[7]。阿胶主要化学成份为蛋白质、氨基酸、多糖类、微量元素。李宗铎等[8]通过动物试验证明了阿胶能提高巨噬细胞吞噬能力，增强人体免疫力，其补血、调节免疫的药理作用可治疗病毒性心肌炎[9]。人参主要有效成分为人参皂苷和人参多糖。其药理作用广泛，对循环系统的药理作用最为显著，有双向调节血压、强心、保护心肌的作用[10]。李朋、刘正湘[11]实验发现人参皂苷Rb1能抑制心肌重构，同时人参皂苷Rg2具有强心作用[12]。人参皂苷Rg1及其代谢产物通过在体内直接激活T细胞增殖、抑制活化状态的T细胞,并提高巨噬细胞吞噬及释放NO，可提高机体免疫力[13]。麦冬主要化学成分为甾体皂苷、高异黄酮类、多糖、氨基酸等。山麦冬总皂苷（TSLSL）、总氨基酸（Tal）和麦冬提取物都具有明显的抗心肌缺血作用，可明显降低血清磷酸肌酸肌酶（CPK）水平。其机制可能与防止心肌细胞脂质过氧化及改善脂肪酸代谢有关，并呈现出一定的量效关系[14]。生姜主要含有挥发油、姜辣素和二苯基庚烷三大类成分及其它有益成分。据报道，鲜姜的提取物有清除氧离子自由基的作用[15]。宋学英[16]的抗缺氧实验中发现，生姜水提取物能延长机体耐缺氧时间，发挥抗氧化和清除氧自由基的作用。目前关于火麻仁的药理作用研究较少。清酒在中国传统药方中，发挥温通经脉的作用，饮酒本就是心血管的危险因素之一，目前临床所用炙甘草汤多已不用清酒。

2.3 炙甘草汤现代临床研究

动物实验对炙甘草汤的研究相对于临床观察更少见，陈兰英[17]等气血两虚型大鼠予炙甘草汤治疗，发现炙甘草汤能改善介导心肌细胞的炎症反应及心肌酶的活性，延长心律失常的潜伏期及缩短心律失常的维持期，保护受损心肌，发挥抗心律失常作用。张晓云[18]等用常规的玻璃微电极细胞内记录的方法，观察到炙甘草汤对缺血缺氧再灌注的豚鼠心肌细胞钙通道和APD有明显作用。可能是由于激活L型钙通道和阻滞钾通道电流所致，拮抗低氧所致的细胞内钙超载。延长APD将延长心动周期，从而减慢自动起搏，降低自律性。降低异位起搏点自律性可治疗异位性心律失常。邝志斌[19]对病毒性心肌炎小鼠使用炙甘草汤灌胃，利用 HE 染色法对小鼠心肌病理形态进行观察，与对照组相比，甘草汤组组小鼠心肌间质纤维化程度轻。

廖献芳[20]、王书浩[21]等均通过对病毒性心肌炎患者予炙甘草汤加治疗,患者胸闷、心悸、胸痛症状、心肌酶、心电图指标均较常规西医治疗组好转快。钟碧琼[22]将病毒性心肌炎患者随机分为实验组和对照组，对照组常规西药治疗。实验组在此基础上加服炙甘草汤治疗。治疗2个疗程后结果显示实验组心肌酶AST、LDH、LDHI、CK、CKMB各项指标较对照组改善明显（P＜0.05）。因此，无论是从炙甘草汤全方动物实验研究或是临床研究，都表明对于病毒性心肌炎治疗有独到之处。

3 总结

病毒性心肌炎为临床常见病，多发病。现代药理学和临床实验研究表明，炙甘对临床治疗病毒性心肌炎有良好效果，但仍需要开展更深入的临床研究和实验研究，从多环节、 多靶点、 多机制揭示其作用机理和疗效，为治疗VMV提供更科学的依据和更广泛的临床治疗思路。