基于“八期理论”连方治疗多囊卵巢综合征不孕经验分享

王蕴含，连方

（1.山东中医药大学2017级硕士研究生，山东 济南；2. 山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，山东 济南）

0 引言

连方教授现任山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心主任医师，为二级教授、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，创建了全国中医系统首家获卫生部批准开展人类辅助生殖技术的中西医结合生殖与遗传中心。连方教授投身于妇科及生殖领域，专注于临床、教学、科研工作长达30余年，长于中西医结合诊疗妇科及生殖医学相关疾病。通过将临床实践与理论知识的紧密结合、不断创新，在继承“补肾调周法”的基础上，创新性地提出“八期理论”这一临床治疗理论及实践方法。

多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）为常见的内分泌系统疾病之一，与内分泌、代谢及遗传等多种因素关系密切，与女性，特别是青春期及育龄期女性关系密切，近年来发病率呈一直呈现逐年上升趋势。有研究统计，PCOS发病率高达18%[1]，其临床表现以月经不调、生殖功能障碍、高雄激素血症（Hyperan-drogenism，HA） 、胰岛素抵抗（ Insulin Resistance，IR）及糖脂代谢异常为著[2]。目前对于PCOS的关键病因及发病机制的认识尚未得到明确结论。中医古籍中虽然并未找寻到此病名的踪迹，但通过综合其临床表现、病理特征等要点，可将其归属于“不孕”、“月经后期”、“闭经”等范畴，从中汲取理论依据及经典医案等中的精华。根据女性既往的妊娠情况，可将不孕症分为原发性不孕与继发性不孕。前者是指女子与配偶有正常性生活，同居1年未避孕而未孕者，其中从未有过妊娠者；后者则是指曾有过妊娠，未避孕而又1年未孕者[3]。不孕症的诊疗涉及婚姻、家庭（甚至夫妇双方家庭）及社会等多个领域，在政治、经济、环境等多方面影响下，越来越成为了现代中、西医学，尤其是我国妇科及生殖领域需要面对的临床疑难病症之一。现代研究显示，补肾调周法平衡阴阳，在改善女性生殖功能与内分泌代谢方面的改善，疗效卓然[4]。

1 “月经八期”理论基础

连方教授师承于南京中医药大学国医大师夏桂成教授处，夏桂成教授博采其辞,乃择可观，于前人的理论及诊疗方案的基础上提出“心-肾-子宫轴”理论[5]，以肾为主，心与肾相交合，通过经络与子宫相关联，才能有效地推动正常的阴阳消长转化活动，形成整套的女性调周系统，通过调节阴阳消长转化而达到平衡月经周期的目的。夏桂成教授认为——PCOS发病主要责于经后期，关注的焦点应聚焦于经后期的阴长运动失常，“氤氲”之期肾阳不足，肾阴癸水难以转化达“重阴”，卵巢呈多囊样改变，使得卵泡难以正常发育至成熟。提出肾虚为本病之本，治疗当重点着力于燮理阴阳，补肾调周[6]。

肾藏精、主生殖，为人体的先天之本。如若肾精充足，肾气充盛，冲任充盈到一定程度，则使体内出现了一种精微物质，男女皆有，此为“天癸”，可以促进人体生长、发育和生殖功能。《素问·至真大要论》“诸湿肿满皆属于脾”，脾为人体的后天之本，是气血的生化之源。如果脾失健运，影响到水液化生及其传输的功能时，如果脾的传输功能受损，则致水液积聚而致水湿生痰。《景岳全书·杂证谟》：“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾生。盖脾主湿,湿动则生痰,故痰之化,无不在脾；而痰之本，无不在肾”。PCOS所致不孕症病人，素体多肥胖，痰湿瘀阻冲任胞脉，气血瘀滞。从痰的生成而言，其责在脾、肾两脏。脾肾功能失调，肾虚为核心，痰湿为其进一步发展的结果。朱丹溪在《丹溪心法·中风》中首次将”肥白人多痰湿”作为观点提出，并行进一步的阐述，而恰恰有研究则阐述了胰岛素抵抗及代谢紊乱，其发生的病理基础即为痰湿体质，刚好印证了这一理论[7]。连方教授认为该病核心在于肾虚，其中多夹有痰湿，临床治疗当以注重补肾调周的同时，辅以健脾燥湿化痰[8]。

而西医学中对于女性月经周期的调节机制有着比较明确的认识，认为月经周期的节律性是在大脑皮质的控制下，经由“下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）”，通过细致的反馈调节，使得子宫内膜在卵巢分泌的性激素作用下发生周期性变化而实现的[9]。中、西医学中有关女性生殖轴的讨论，具有一定的相关性，但这并不是简单的生理对应关系，不能笼统的一概而论，但是实际上二者之间可以互为参考，相辅相成[10]。

“月经八期”植根于夏桂成教授的中药补肾调周法，在中医学整体观念及辨证论治的理论基础上，以“经水出诸肾”、“肾主生殖”及“肾气-天癸-冲任-胞宫”为依据，结合月经周期中的人体气血阴阳消长变化规律，与西医学中的HPOA及女性卵巢卵泡生长发育的不同阶段相辉映的一种中药序贯疗法。该法具有广泛的实用性，既可从大局出发，系统的以月经周期的全程调治，同时也可以根据病情变化，着眼于疾病发展至半程或者进行到某一阶段，针对性的进行局部治疗，从而实现精准调周的理念。

2 补肾调周，分期论治

“八期理论”根据其不同的生理特点、阴阳消长变化分为月经期、经后早期、经后中期、经后晚期、排卵期、经前初期、经前中期、经前末期[11]。以下将以28天为一个月经周期为例，介绍其分期论治的具体用药方案。

月经期：约为女性月经周期的第1-3天，此时由重阳转至阴，治以活血调经，使瘀去新生。经后早期：约为女性月经周期第4-8天，此时阴渐长阳渐消，以阴长为主，治以滋阴养血，以阴佐阴。此两期相合与西医卵泡早期相应。经后中期：约为女性月经周期第9-11天，此时阴长水平有所提高，已达中等度水平，治以滋阴养血，佐以助阳，此期与西医子宫内膜增殖早中期，优势卵泡前期相应。经后晚期：约为女性月经周期第12-14天，此时阴长已达近重的水平，需大量阳为其基础，治以滋阴助阳，阴阳同调，此期与西医子宫内膜增殖中晚期，优势卵泡后期，排卵前期相应。排卵期：约为女性月经周期第15-17天，此时呈“氤氲”状气血活动，由重阴转阳，治以补肾活血，促新为主，此期与子宫内膜增殖晚期，排卵期相应。经前初期：约为女性月经周期第18-20天，此时排卵后由重阴转阳，阴渐消阳渐长，治以补肾助阳，唤起阳气，此期与西医子宫内膜分泌期至胚胎着床“移行期”相应，由血体至黄体。经前中期：约为女性月经周期第21-25天，此时阳长旺盛，治以补肾佐阳，扶助阳长，此期与西医子宫内膜分泌期，黄体旺盛期相应。经前末期：约为女性月经周期第26-28天，此时重阳维持，血海充盈，治以助阳健脾，疏肝理气，此期与西医子宫内膜分泌期，黄体旺盛期相应。

3 中西合璧，双管齐下

月经期：主要治以活血调经，使瘀去新生，祛瘀为要。选用桃红四物汤加川牛膝、益母草、泽兰等。经后初期：主要治以养血滋阴，以阴佐阴。选用二至天癸方合启宫丸方加葛根、桂枝等，配合促排卵药物。经后中期：主要治以养血滋阴，助阳为佐。选用二至天癸方合启宫丸方加川断、菟丝子、肉苁蓉等，酌加戊酸雌二醇片、尿促性素注射液。经后末期：主要治以滋阴助阳，阴阳同重。选用二至天癸方合启宫丸方加紫石英、紫河车、杜仲、川断、山萸肉等，酌加戊酸雌二醇片、尿促性素注射液。排卵期：主要治以活血补肾，促新为重。选用桂枝茯苓丸方加红花、香附、川断、当归、川芎等，酌加绒促性素注射液、GnRH-a。经前早期：主要治以补肾助阳，唤起阳气。选用参芪寿胎丸方重用杜仲、续断，合地屈孕酮。经前中期：主要治以补肾助阳，维持阳长。选用参芪寿胎丸方合地屈孕酮。经前晚期：主要治以助阳健脾，疏肝理气。选用参芪寿胎丸方加柴胡、山药，合地屈孕酮。

4 医案分享

患者，女，33岁，2019年8月5日初诊。主诉：月经后拖2年，未避孕未再孕3年。患者近2年月经4-5月一行，月经后拖，经期5天，量中，色红，无痛经，末次月经（LMP）：2019年5月17日。2015年因计划外于孕1+月行人工流产。G1P0A1L0。阴道B超示：双侧卵巢均探及大于12枚小卵泡，因患者个人原因未行性激素检查。形体肥胖，痤疮，汗毛较多，平素血压偏高。纳眠可，二便调，舌淡苔薄白脉细。中医诊断：不孕症，月经后期，证属痰湿型；西医诊断：继发性不孕症，多囊卵巢综合征。予：中药二仙汤加启宫丸方，加川牛膝15g，乌药12g，12剂，水煎服，每日1剂；补佳乐1mg qd，10天；地屈孕酮片10mg bid，10天。2019年8月19日二诊：服药后月经来潮，量可，色红，无痛经，LMP：2019年8月18日，舌淡苔薄白脉沉细。予：8月22日起服中药二至天癸方加启宫丸方，11剂，水煎服，每日1剂；来曲唑5mg qd，5天。2019年9月4日三诊：LMP：2019年8月18日，查性激素示：促黄体生成素（LH）49.60mIU/mL，雌二醇（E2）：116pg/mL，孕酮（P）：1.13ng/mL，阴道b超示：内膜1.03A（mm），左侧见优势卵泡直径为1.75mm，双侧卵巢均探及大于12枚小卵泡。予：曲普瑞林注射剂（达必佳）0.2mg ih，st，桂枝茯苓胶囊4粒 tid，1天，9月5日起服中药参芪寿胎丸方（连方教授经验方：在寿胎丸的基础上化裁而来，以补肾固冲为要，组成：党参15g，黄芪 15g，炒白芍 9g、川断 15g、麸炒白术 12g、菟丝子 15g、杜仲 15g、桑寄生 15g、醋香附 12g、山药 15g、阿胶 11g，炙甘草 6g），白芍加至 15g，12剂，水煎服，每日1剂；地屈孕酮片 10mg bid，10天。2019年10月6日四诊：停经49天，偶有腰膝酸软，舌淡苔薄白脉滑。查早孕三项示：：雌二醇（E2）410pg/mL，孕酮（P） 13.24ng/mL，人绒毛膜促性腺激素 （β-HCG）30008.00mIU/mL，阴道b超示：早孕（符合6w3d）。予：中药参芪寿胎丸方杜仲加至18g，川断加至18g，15剂，水煎服，每日1剂；地屈孕酮片 10mg bid，15天。2019年11月12日五诊：腹部b超示：颈部透明层厚约0.16cm，提示：早孕（符合12W）。

5 结语

综上而言，连方教授灵活运用“八期理论”，以补肾调周为治疗总则，辨证与辨病有机结合，分期进行辨证论治。但由于目前对PCOS的认识尚不充分，此病仍为妇科及生殖医学中的一大疑难病症。但中医中药的治疗对于此病有其独到之处，临床上以补肾调周法为确立诊疗方案的指导思想，辩证分期用药后取得了明显的疗效。此病责乎肝、脾、肾三脏，本虚标实，以肾虚为本，肝郁、瘀血、痰湿为标[12]。“八期理论”要求我们知常达变，证治思路以顺应女性月经周期规律、补养肾精为主，即是在中医整体观念及辨证论治思想的指导下，细究病情发展，抽丝剥茧，通过与月经周期中的机体气血阴阳消长规律变化相结合，对月经周期的全过程进行系统调治或者针对某一局部进行精准调周，活学活用以达到预防、改善乃至治疗PCOS的目的。