新生儿B族链球菌败血症1例并文献复习

王继伟

（金堂县第一人民医院/四川大学华西医院金堂医院，四川 金堂）

1 临床资料

患儿女，日龄6 h+15 min。主诉：呕血伴呻吟、发绀10 min。患儿系G1P1，胎龄38+2周，经阴道顺产娩出，出生体重3250 g，羊水Ⅱ°，羊水量正常，否认宫内窘迫及胎膜早破，否认脐带及胎盘异常，Apgar评分9分（皮肤扣1分）。无出生时抢救史。入院前10 min，无明显诱因出现呕血1次，为鲜红色液体，量约5 mL，伴呻吟、发绀，呼吸约20次/min，予以吸氧、吸痰、气管插管、球囊正压通气，并转新生儿科治疗。气管导管、胃管均可吸出鲜红色血性物质。孕母：规律产检，否认疾病及用药史。血型O型Rh阳性。入科查体：于气管插管、T组合呼吸支持下，T：36.7 ℃，HR：147次 /min，RR：68 次 /min，BP：58/32 mmHg，SPO2：90%。成熟儿外貌，反应差，全身皮肤苍黄。前囟1.5 cm×1.5 cm，平软。可见吸气性三凹征，双肺呼吸音减低，双肺可闻及大量中粗湿啰音。心律齐，心音低钝，心脏各听诊区未闻及明显杂音。腹部膨隆，肝肋下3.0 cm，剑下2.5 cm，质中，脾肋下未触及明显肿大。四肢肌张力减低，原始反射减弱。肢端凉。毛细血管充盈时间约5 s。入院诊断：（1）新生儿肺出血；（2）急性呼吸窘迫综合征；（3）新生儿休克；（4）心力衰竭；（5）新生儿败血症；（6）上消化道出血。诊治经过：给予呼吸机辅助呼吸（HFO）+尖吻蝮蛇血凝酶止血、扩容、纠酸、多巴胺+多巴酚丁胺改善循环，头孢噻肟钠及青霉素联合抗感染，对症支持治疗，完善气管分泌物培养、尿培养、血培养。新生儿溶血筛查：血型O型Rh阳性，阴性。头颅超声：未见明显异常。急诊床旁心电图：窦性心动过速，电轴右偏。床旁心脏超声：动脉导管未闭，卵圆孔未闭，左室收缩功能测值正常。胸、腹部超声：双侧胸腔积液；腹腔积液；胆囊壁增厚；肝下缘达肋下3 cm。胸片：双肺野密度广泛增高，可见支气管充气征。入院后3 d血培养：无乳链球菌；脑脊液培养：无乳链球菌；对万古霉素（≤0.5）、青霉素（≤0.12）敏感。诊断：新生儿无乳链球菌败血症（早发型），新生儿休克，心力衰竭，弥散性血管内凝血，新生儿肺出血，新生儿化脓性脑膜炎；给予万古霉素抗感染治疗，复查血培养及脑脊液培养2次阴性后出院。出院1个月后复查头颅CT及MRI，检查未见明显异常，提示无化脓性脑膜炎导致的脑积水发生，将继续随访生长发育情况。

2 讨论

B族溶血性链球菌，又称无乳链球菌、需氧革兰氏阳性双球菌。1938年Fry首次证实为人类致病菌，其细胞壁中多糖物质属于抗原构造分类中的B族，血清分型为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅸ等至少11个血清型，引起成人和新生儿感染的常见血清型是Ⅰa、Ⅰb、Ⅲ和Ⅴ型，Ⅲ型毒力最强，可产生多种外毒素和溶组织酶，引起严重感染。正常成人寄居于生殖道及下消化道；儿童定植于消化道及咽部，属于条件致病菌。全球总体定植率17.9%，我国3.5%～32.4%，病死率4%～6%。20世纪70年代，GBS感染一直是美国新生儿感染及死亡的首要原因，是孕妇和围生期侵袭性感染的重要病原菌，孕妇带菌率约10%～30%，约50%在分娩过程中会传递给新生儿，其中2%～3%发病。可引起胎膜早破、早产、宫内感染，是围生期严重感染性疾病比如新生儿败血症、化脓性脑膜炎、新生儿肺炎的主要致病菌之一，造成新生儿严重全身感染，病情凶险。而我国GBS感染发生率低于欧美国家，孕妇阴道GBS定植率较低，导致原因可能对GBS的认识不足，培养技术欠佳，培养时未使用选择性肉汤增菌培养基，而使用普通培养基约有50%定植者出现假阴性结果，其次GBS定植有3种形式：慢性带菌、短暂带菌和间歇带菌，采样时GBS可能处于间歇状态，导致假阴性结果；未同时采集直肠和阴道拭子各1份同时送检，培养阳性率不高，拭子采集后未立即送检，导致GBS死亡，出现假阴性结果。胃肠道是GBS最主要的储藏所，也是阴道定植的主要来源[1-2]。

新生儿GBS感染分为早发型和晚发型两种。早发型于出生后1周内发病，约占新生儿GBS感染的80%，主要经母婴垂直传播，病死率达10%，以肺炎、败血症和脑膜炎为临床特征。GBS感染后幸存患儿中，25%～35%罹患听力失常、发育迟缓、脑麻痹等永久性神经损害后遗症。晚发型指出生后7 d至3个月发生的感染，与产科危险因素无关，主要由GBSⅢ型引起。早发GBS感染多发生于生后第1天，65%有早产、胎膜早破、母亲携带GBS、分娩时发热等危险因素。患儿呼吸症状明显，肺炎者与新生儿呼吸窘迫综合征相似，败血症全身感染中毒症状重，15%早发型GBS败血症合并脑膜炎，可有惊厥等神经系统症状[3]。本例病人经血培养及脑脊液培养均为无乳链球菌生长，诊断明确，给予于万古霉素抗感染临床症状消失。

早发型GBS感染是由于母亲携带GBS，发生于产前、产时，预防新生儿早发型GBS感染最主要的预防措施是普遍筛查或高危因素筛查孕妇，分娩时给予抗生素预防性治疗，减少宫内感染，降低新生儿GBS感染发病率和减少产后感染的发生。美国对约26.7%的分娩者进行预防性治疗，有效减少85%的新生儿GBS早发型感染，但是抗生素预防性治疗对晚发型GBS感染新生儿并无明显疗效。GBS疫苗作为预防GBS感染日益受到重视，接种GBS疫苗是目前最有可能通过母体免疫预防新生儿GBS感染的措施，但是对于GBS疫苗研究及其对围生期新生儿的安全性与有效性尚有待更多临床试验研究、证实。