基于古今医案数据分析的积聚病证治规律研究

刘锋，邵明义，张强，范敬

（1. 河南中医药大学，河南 郑州 450046；2. 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

0 引言

积聚，一名“微痕”，是指以腹内积块，或形迹明显而推之不移，或形迹不显而聚散不定为主要特征，同时多伴有腹痛、腹胀等临床表现的一类病证。积聚首载于《灵枢·五变》篇。其曰：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而萍泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。肠胃之间，寒温不适，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起”。其中积相当于现代医学中的腹部肿块及肿瘤等，如腹腔肿瘤、肝脾肿大及增生性肠结核等，聚相当于现代医学中的胃肠功能紊乱、胃肠道胀气及不完全性肠梗阻等[1]。

《内经》不仅从病变的部位、形态详细地阐述了伏梁、息责、肥气、肠覃等积聚病证的临床表现，而且该疾病的基本病机为寒邪外侵及内伤优怒，并在此基础上提出了坚者消之、客者除之等治疗原则，至今在临床上仍有一定的指导意义。深入挖掘古代医籍医案中对积聚病的记载，探索整理特异症候群及用药规律，对现阶段临床诊治积聚病及西医具有类似症候的疾病有着重要的理论依据。基于此，本研究通过对积聚病的古今医案进行搜集整理，并将统计学方法与计算机技术相互结合，探讨积聚病的发病、症状及用药等规律，且对积聚病的辨证论治经验和思维方法等进行总结分析，探寻积聚病的诊疗规律等，以指导现代临床治疗方案的拟定。

1 积聚病古今医案症状数据统计学分析结果

1.1 积聚病古今医案中症状的频数分析结果。频数分析：肿块症状为积聚病的主要临床症状，约有36%的肿块为坚硬、固定或坚硬固定状，并且依据不同的肿块部位可分为胸胁部、胃脘部和少腹部。除此之外，积聚病出现症状的较高频次顺序分别为纳呆、腹痛、憔瘦、腹胀、呕吐、发热，所占比例均在9%-24%的范围内，而涩脉、沉脉、数脉、大脉、弦脉、细脉、弱脉等为积聚病的主要脉象[2]。

1.2 积聚病古今医案中症状的因子载荷分析结果。通过对症状的因子分析，并与他人研究结果相互结合得出积聚病的症状归为以虚为主的症候群，其中包括脾胃虚症候群、气血虚症候群、虚寒症候群、肾虚症候群及阴虚症候群[3]。

1.3 积聚病古今医案中症状的聚类分析结果。聚类分析：积聚病的症候分型包括气血阻滞、痰饮内结、湿热内结、肝肾虚寒、脾胃虚寒及肝肾虚寒证等[4]。

2 积聚病古今医案中药物数据统计学分析结果

2.1 积聚病古今医案中药物的频数分析结果。频数分析：肉桂的使用频率最高，约为26%，其次分别为当归、大黄、三棱、木香、巴豆、鳖甲、槟榔、人参、白术、硇砂、陈皮、附子、甘草、桃仁、吴茱萸、炮姜、莪术、青皮、茯苓、干漆、芫花、干姜、乌头、白芍药等，其中当归使用频率为24%、大黄为23%、三棱为21%、木香为21%、巴豆为19%，该类药物均为主要用药，其余药物的应用频率在9%-15%范围内[5]。

2.2 积聚病古今医案中药物的因子载荷分析结果。通过对药物的因子分析，以药测症，并与他人结果研究结合可知积聚病的主要病机为情志抑郁、风寒外袭、气机阻滞、瘀血内结、痰湿凝滞等，其中以气机阻滞、瘀血内结证较为常见，约占全部的78%[6]。

2.3 积聚病古今医案中药物的聚类分析结果。聚类分析：以肉桂的使用频数最高，其次为当归、大黄、三棱、木香、巴豆、鳖甲、槟榔、人参、白术、硇砂、陈皮、附子、甘草、桃仁、吴茱萸、炮姜、莪术、青皮、茯苓、干漆、芫花、干姜、乌头、白芍药等。除此之外，以外积为主常采用人参、黄芪、柏树、当归、枳壳、木香等药方治疗，以外聚为主常采用人参、黄芪、白术、羌活、五加皮、 薏苡仁治之[7]。

3 基于古今医案研究的积聚病证治规律与理论探讨

祖国医学认为积聚病的积为阴，聚为阳，起源于《难经·五十五难》中所言：“积者，阴气也；聚者，阳气也”。而《赤水玄珠·积聚论》认为，《难经》所言“积者阴气也，聚者阳气也，是以血气分阴阳也”，正如《难经》所云：“积者阴气也，聚者阳气也，是以血气分阴阳也”，并且“阴血阳气也，皆能成积，但脏腑所主之不同耳”。说明积聚的临床症状均有不同，出现该现象的原因是由于脏腑的形态及功能等均有不同，而积的产生不仅与阴气具关系密切，且阳气异常也会引发积病[8]。《诸病源候论》对积聚的产生有了进一步的论述，其认为积聚的产生由阴阳不和，府藏虚弱，受于风邪，搏于府藏之气所为。《医灯续焰》则认为不能将古人积属于脏、聚属于腑的说法完全绝对化，强调“治之者，当于留止聚散上相机，不当于脏腑二字上作功夫也”这一认识立足于其病理改变，是比较符合临床实际的。

脏腑均可生积、聚，五脏六腑为有形之物，具有形成有形质物体的可能性，但与脏腑的阴阳属性无直接关联。积、聚均可分内外，据祖国医学记载中所言，肥气主要堆积于肝脏组织，但只是存积于肝脏组织的外表，分析其原因可能是肝经异常，进而对肝经所主皮部造成影响，从而导致其形态发生变化，并不是肝脏组织本身发生病变。同时汪氏认为“外积者，作于皮肤四肢之位也。”但并未完全说明内积的概念，仅推测五脏六腑实体发生异常变化而引起内积，临床表现可能与外积相同，但因当时的科技水平较为低下，导致内积的实质尚未被完全明确，但可依据发病位置、临床症状等多个方面阐明积聚的复杂性。积分为内外之积，聚也有内外之分。如《赤水玄珠》所言：“作于腹中者属内，作于皮肤四肢者属外”。聚病的病因病机主要由于“气虚不能运行之所致”，而不是以往常认为气聚而成的实证，并且进一步说明了外聚的病因及症状特点，气衰滞于四肢百节作痛，痛作随肿，痛退随消。积聚病机有虚有实，实证中以宿食为主，其次为气血阻滞等。从脉象方面来看，主要包括脉沉细、脉大而弱、脉涩结等。其中脉沉细是指病证属里有寒，寒主收引，故脉道不充盈而细；脉涩结是指气血流行受阻；脉大而弱是正气虚衰的脉象。

在积聚的证治方面，宋元以前主要从理气消导，活血散结着眼，随着临证经验的积累，金元以后在正虚邪结是积聚发病的两个基本方面的认识基础上，主要得出治疗原则应以扶正、祛邪等为主。具体而言，包括理气疏肝法、温法等，除此之外，还有吐法、灸法、攻下法、刺法及清法、外治法、和法等。但因积聚的复杂性，治疗难度较高，治疗过度则正气愈衰，过早治疗又极易导致邪气更甚，故古代医家在治疗过程中，常会结合多种治疗方法，如消补兼施、联合应用内服与外敷药等，较注重于散寒化瘀，温补消积的治疗方法。肉桂在积聚病中的应用次数最高，如《中药大辞典》中所言：“性味辛甘、热；有补元阳，暖脾胃等功效”“治命门火衰”。由此可见肉桂对积聚病具有独特的治疗效果。

4 结论

积聚是一种虚实交互的疾病，临床治疗时可依据内外积聚采用不同的治疗方法，扩大积聚的理论体系，使理论与临证更加符合，为该疾病的认知与治疗提供参考依据。