下咽癌的MRI诊断——2020年读片窗(11)

王龙胜

1 病史摘要

患者男性，75岁，发现右颈部包块4个月，4个月前发现右颈部包块，质韧，偶伴麻木感，表面光滑无破溃，渐增大。病程期间患者饮食、睡眠佳，二便正常，体质量无明显变化。体检：体温36.4℃、脉搏91次/分、呼吸19次/分、血压131/92 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa) 。右侧颈部可触及一大小约6 cm×7 cm的肿块，质韧，活动度一般，表面皮肤无红肿破损，无触痛，气管居中。

2 MRI检查

MRI平扫示右侧梨状窝区、环状软骨后区见不规则软组织肿块，累及右侧杓会厌皱襞、右侧喉旁间隙消失，肿块呈等T1、长T2信号，其内信号欠均匀、可见斑点状长T1、更长T2信号，食管起始处管壁增厚；右侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区见肿大的淋巴结，大小约12.2 cm×6.7 cm，其内信号欠均匀，边界尚清，周围组织结构受压(图1～4)。增强扫描肿块呈明显强化，肿大的淋巴结强化明显，其内斑点状坏死(图5、6)。

图1 T1WI 轴位

图2 T1WI 冠状面

图3 T2WI 轴位

图5 T1WI增强轴位

图6 T1WI 增强冠状面

3 喉镜检查及病理结果

喉镜下见右侧梨状窝区及环后区不规则新生物，声门无法窥及。下咽部新生物活检病理结果：鳞状细胞癌(中-低分化)。

4 讨论

下咽癌临床较少见，发病率约占头颈部恶性肿瘤的0.8%～1.5%，病理类型中以鳞癌较多见。下咽为咽部最下的部分，又称喉咽，是消化道与呼吸道的共同通道，临床上分为3个解剖区：梨状窝、环状软骨后区(简称环后区)、喉咽后壁区。因此，下咽癌按其解剖部位可分为梨状窝癌、下咽后壁癌及环后区癌，下咽癌是头颈部恶性肿瘤中预后较差的肿瘤之一，治疗上以手术治疗为主，放化疗为辅。

临床表现：①咽部异物感，下咽癌患者早期临床症状不明显，部分患者仅表现为咽部异物感。②吞咽不畅或梗阻：早期不明显或仅表现为吞咽疼痛，随病情发展逐渐加重，当肿瘤长大阻塞喉腔时，可引起吞咽不畅或梗阻，食物或唾液可误入气管而引起呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。③声音嘶哑：肿瘤侵犯喉部累及声带时可引起声音嘶哑，且常伴有不同程度呼吸困难。肿瘤组织坏死或发生溃疡时，常出现痰中带血。④颈部肿块：约1/3的患者出现颈部淋巴结肿大，表现为颈部肿块并作为首发症状就诊，本例患者首发症状为右颈部肿块。

MRI表现：MRI软组织分辨率高、可行多方位、多参数成像，能很好地显示肿瘤侵犯的程度、累及的范围以及有无颈部淋巴结转移等，有助于肿瘤的诊断和分期，是下咽癌的理想检查手段。下咽癌的MRI表现特点：①肿瘤的位置、形态及边界，下咽癌位于梨状窝区、咽后壁区或环后区，其中梨状窝区最常见，李必强等[1]报道13例下咽癌患者，其中梨状窝癌10例，咽后壁癌2例，环后区癌l例，肿瘤常呈不规则软组织肿块影或/和咽壁广泛增厚，边界不清晰。②肿瘤信号:MRI平扫在T1WI上，肿瘤类似于颈部肌肉的信号强度，T2WI上呈高信号，信号不均匀，坏死区呈更长T1、长T2信号，增强后常呈中度不均匀强化。③肿瘤累及范围:下咽癌易向周围蔓延生长，梨状窝癌多呈环形并在黏膜下浸润生长，侵犯范围广，向内侵犯杓会厌皱襞及喉腔，累及声带、室带，经梨状窝前内壁直接侵入声门旁间隙，向上扩展可侵犯舌根部及口咽，向下侵犯环后区食管上段。环后癌多呈结节状，常向下侵犯食管入口，向上累及梨状窝，向前侵及杓后肌和环状软骨。下咽后壁癌多呈外突或浸润性生长，常沿后壁在黏膜下向上、下广泛扩散。④杓、环椎距增宽:由于梨状窝癌向咽后壁生长、环后区癌或咽后壁癌直接推挤杓状软骨和环状软骨向前方移位，导致杓、环椎距增宽，是下咽癌的特异性表现。⑤颈部淋巴结转移：下咽癌恶性程度高，淋巴结转移率高。颈部Ⅱ、Ⅲ区是下咽癌颈部淋巴结转移的第1站，Ⅰ、Ⅳ区是转移的第2 站，Ⅴ区为转移的第 3 站[2]，肿大的淋巴结在T1WI图像上类似于或稍高于肌肉的信号强度，T2WI上肿大的淋巴结呈高信号、中心坏死区呈局限性更高信号区。

鉴别诊断：①下咽部息肉，下咽部息肉表现为团块状或结节状软组织密度影，引起梨状窝变形变窄，与下咽癌表现相似，但息肉病灶常局限，无咽后壁等邻近结构受侵征象，周围脂肪间隙清晰，增强扫描息肉无明显强化，有助于鉴别。②下咽部淋巴瘤：淋巴瘤也有向黏膜下浸润生长的特点，侵犯范围广泛，也常累及环后导致杓、环椎距增宽，与下咽癌表现相似。但淋巴瘤MRI信号较均匀，常呈等T1、稍长T2信号，增强扫描一般呈轻度强化，此特点可与下咽癌鉴别。③声门上型喉癌：由于喉及下咽部的连续性，下咽癌需要与声门上区喉癌鉴别，后者一般不会引起声门的推移和旋转，不引起环、杓椎间距改变，喉癌可累及前联合及真假声带，而下咽癌常引起环、杓椎间距增宽，声门旋转、移位。