BIPAP联合药物治疗对CHF急性发作患者心肾功能的影响

韦迎娜 韩圣娜

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种病因引起心脏舒缩功能障碍后，心排血量不能满足全身代谢对血流的需要所导致心功能慢性衰竭，是具血流动力学异常和神经激素系统激活特征的临床综合征[1]。CHF分为左心衰竭和右心衰竭，前者由于左心房和/或左心室衰竭引起肺水肿、肺淤血，后者由于右心房和/或右心室衰竭引起体循环静脉淤血、水钠潴留，临床上以左心衰竭居多[2]。感染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、心律失常等可诱发或加重CHF[3]。近年来，随着我国人口老龄化的加重，CHF的发病率呈逐年上升趋势，且CHF一旦急性发作，其致死率较高[4]。据报道[5]，无创辅助通气可明显改善CHF急性发作患者的临床症状和心功能，提高患者的生活质量，但与之相关临床报道多为回顾性分析。鉴于此，本研究拟通过前瞻性对照研究分析无创呼吸机双水平气道正压通气(bi-level positive airway pressure，BIPAP)联合药物在CHF急性发作患者中临床应用价值，以期补充及完善BIPAP在CHF急性发作期中的临床应用，为CHF急性发作期患者的临床治疗提供试验依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2017年12月在海南省第三人民医院心内科就诊的CHF急性发作患者64例。纳入标准：①符合CHF急性发作的诊断标准[6]者；②心功能Ⅳ级者；③患者表现心脏疾病症状体征，伴疲乏无力、呼吸困难等；④患者知情同意，自愿接受治疗。排除标准：①合并多脏器功能衰竭者；②大咯血者；③合并先天性心脏病、肺源性心脏病、急性肺栓塞、急性心肌梗死者；④未控制的高血压(收缩压≥180 mmHg，舒张压≥130 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa)者；⑤入院时意识障碍，无法配合完成无创通气者。64例患者中，男性33例，女性31例；年龄57～81岁，平均(63.97±5.02)岁。将患者按随机数字表法分成观察组与对照组，每组32例。

1.2 治疗方法 对照组根据病情对症给予呋塞米、倍他乐克、地高辛、氯吡格雷或卡托普利等药物治疗；并采用面罩或鼻导管给氧，氧浓度30%～40%。观察组在对照组用药基础上加用无创呼吸机(飞利浦伟康,型号BiPAP Harmony,Model:Harmony-International)BIPAP治疗。无创呼吸机BIPAP方法：患者在放松状态下带上鼻/面罩并进行固定，设置呼吸频率12～14次/分，氧浓度30%～40%，吸气压8～25 cmH2O，呼气压4～8 cm H2O，吸气压和呼气压应由小到大进行调节，以患者感到舒适为宜，4小时/次，2次/天。两组疗程均为1周。

1.3 观察指标 ①临床疗效：依据患者临床症状、体征等指标将临床疗效分显效(临床症状消失或明显好转，血压和动脉血氧分压明显缓解，肺部啰音显著减少)、有效(临床症状好转，血压和动脉血氧分压缓解，肺部啰音减少，但未达显效标准)、无效(临床症状未好转，血压和动脉血氧分压未缓解，肺部啰音未改善)，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%；②血流动力学：征得患者及其家属同意后，采用Swan-Ganz气囊漂浮导管(美国爱德华生命科学公司)行右颈内静脉穿刺置入，留置导管48 h，检测两组患者平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure,mPAP)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)；③生命体征：采用Mindray(型号:BeneView T5)心电监护仪检测两组患者治疗前后心率(heart rate,HR)、呼吸频率(respiratory rate,RR)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、氧饱和度(pulse oxygen saturation,SPO2)；④肾功能：采用罗氏Modular全自动生化分析仪检测两组患者治疗前后24 h尿蛋白含量、血肌酐(serum creatinine,Scr)，采用免疫比浊法检测两组治疗前后尿上清液中β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)的含量，试剂盒由北京原子高科股份有限公司提供，采用终点法检测两组患者治疗前后尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)的含量，试剂盒由福建海天蓝波生物技术有限公司提供；⑤心功能指标：采用GEViVid3 Expert型彩色多普勒超声仪检测两组患者治疗前后左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)，采用CHEMCLIN600全自动化学发光仪检测两组患者治疗前后肌钙蛋白I(troponin I,TnI)水平，检测原理为双抗体夹心法，试剂盒由美国雅培公司提供，采用免疫化学发光法检测两组患者治疗前后N末端B型钠尿肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)水平，试剂盒由南京诺尔曼生物技术有限公司提供；⑥血管内皮功能：采用酶联免疫法(enzyme-linked im- munoassay,ELISA)检测两组患者治疗前后超敏C反应蛋白(hypersensitive C reactive protein,hs-CRP)、内皮素(endothelin,ET)、血管性假血友病因子(von Willebrand factor,vWF)水平，采用硝酸盐还原酶法测定一氧化氮(Nitric oxide,NO)水平，试剂盒均由上海江莱生物科技有限公司提供。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后血流动力学指标比较 治疗48小时，两组患者mPAP、CVP、PAWP较治疗前降低(P<0.05)，观察组降幅大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血流动力学指标比较

2.3 两组患者HR、RR、SBP、SPO2比较 治疗1周后，两组患者SPO2较治疗前升高(P<0.05)，两组患者HR、RR、DBP均低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组较对照组变化幅度大(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者HR、RR、SBP、SPO2比较

2.4 两组患者治疗前后肾功能比较 治疗后，两组患者24 h尿蛋白定量、Scr、β2-MG、NAG低于治疗前(P<0.05)，且观察组较对照组降幅大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后肾功能比较

2.5 两组患者治疗前后心功能比较 治疗1周后，两组患者TnI、NT-proBNP较治疗前降低(P<0.05)，两组患者LVEF高于治疗前，观察组变动幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后心功能比较

3 讨论

目前，BIPAP为常用的无创正压通气呼吸机通气方式，其原理是压力支持通气+呼气末正压，通过在吸气和呼气时给予患者吸气相和呼气相不同水平的气道正压，以确保有效的吸气支持和维持呼气相肺的有效氧合[8-9]。CHF急性发作患者多伴有呼吸困难、缺氧等症状，常规的药物治疗起效缓慢，无法迅速缓解病情，而无创呼吸机BIPAP可快速纠正患者低氧血症，改善心功能[10]。本文采用无创呼吸机BIPAP联合药物治疗CHF急性发作，发现其可有效改善患者血流动力学状况、生命体征和肾功能，减轻心肌细胞损伤。

本研究中，观察组总有效率高于对照组，与吴茱萸等[11]报道一致，表明无创呼吸机BIPAP联合药物治疗CHF急性发作的疗效更优，这可能是因为无创呼吸机BIPAP在CHF急性发作患者吸气和呼气时给予压力支持，可帮助患者抵抗气道阻力和内源性呼气末正压，机械性地扩张支气管，防止支气管陷闭和肺泡萎缩，增加肺泡通气量，减少呼吸肌做功与耗氧量，缓解呼吸肌疲劳，改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，纠正机体缺氧症状，缓解呼吸困难[12]。CHF急性发作时，患者血流动力学情况异常复杂，运用漂浮导管技术可及时、精确地获取患者血流动力学资料，进而准确评估患者心血管功能状况，以便及时调整治疗方案，提高患者抢救成功率[13]。本研究采用Swan-Ganz气囊漂浮导管监测两组患者血流动力学指标，结果显示，两组患者治疗后mPAP、CVP、PAWP较治疗前降低，且观察组降幅大于对照组，表明无创呼吸机BIPAP也有利于改善CHF急性发作患者血流动力学状况。同时，本文还对两组患者HR、RR、SBP、SPO2进行检测，结果显示，观察组患者HR、RR、SBP、SPO2指标水平均优于对照组，此与季华庆等[14]报道一致。观察组患者血流动力学和生命体征改善效果更佳的原因可能与无创呼吸机BIPAP减少心肌耗氧量、减轻心脏前负荷、增加心输出量、增加心肌供氧有关[15]。

在CHF发展过程中，心肌细胞会代偿性合成多种内分泌激素来维持心脏的泵血功能，其中脑钠肽(brain natriuretic pepride,BNP)是最主要的一类内分泌激素，其生物学活性是利尿扩血管、降低心肌做功负荷，同时抑制交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，减轻心肌重构[16]。心室肌细胞首先合成和分泌脑钠肽前体(pro-brain natriuretic peptide,pro-BNP)，然后pro-BNP裂解为有活性的BNP和无活性的NT-proBNP，由于NT-proBNP在血清中的半衰期较长，含量相对稳定，通过检测NT-proBNP的含量可以间接反映BNP的含量[17]。肌钙蛋白是由肌钙蛋白C(troponin C,TnC)、TnI及肌钙蛋白T(troponin T,TnT)组成的复合物，其在心脏中主要以2种形式存在，一种是以可溶性形式存在于心肌细胞内，另一种是以不溶性形式存在于心肌原纤维上。表明无创呼吸机BIPAP联合药物治疗减轻心肌细胞损伤的效果优于常规治疗。当心肌发生损伤时，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，由于TnI具有高度的心肌特异性，通过检测血液中TnI的含量可以间接反映心肌细胞的损伤程度[18]。本研究结果显示，治疗1周后，观察组患者TnI、NT-proBNP、LVEF水平均优于对照组，与姚伟丰等[19]和郭玉君等[20]报道一致。表明在CHF治疗过程中，联合BIPAP能有效缓解急性发作导致的心功能损伤，改善患者急性发作疗效。另外，CHF患者血流动力学指标的异常引起机体交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的过度激活，长此以往可导致肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球坏死，再加上CHF治疗过程中使用的利尿、扩血管、抗感染等药物大多以肾脏作为靶点或主要经肾脏排泄，增加了肾脏损伤的风险[21]。王敏敏等[22]研究发现，无原发性肾脏病变的CHF患者存在以肾小球滤过功能受损为特征的早期肾功能异常，且心衰程度越重，其肾功能损伤越明显。本研究中，观察组患者治疗后24 h尿蛋白定量、Scr、β2-MG、NAG低于对照组，表明无创呼吸机BIPAP治疗CHF急性发作还可改善患者肾功能，推测其可能与无创呼吸机BIPAP通过改善患者血流动力学状况，抑制机体交感神经和RAAS系统的过度激活有关。

综上所述，无创呼吸机BIPAP联合药物治疗CHF疗效显著，可有效改善患者心肾功能，减轻心肌细胞和血管内皮功能损伤，值得临床推广。