不典型症状腹主动脉瘤患者1例

朱良洲 王琴 谢波 杨雪婷 戴海龙 艾永航

腹主动脉瘤是血管外科比较常见的疾病,是由于腹主动脉局部扩张退化,无法承受大动脉血流冲击导致瘤壁破裂的一种疾病,破裂者发生猝死风险极高。 在症状性腹主动脉瘤明确诊断的患者,可能在2年内自然破裂率达到50%。当代社会,腹主动脉瘤已经逐渐成为危害老年人生命健康的重要疾病。因此,应当早期发现、正确诊断的同时避免有创检查,随着现代影像技术的不断发展,诊断腹主动脉瘤的方法有了更多的选择:超声、CT、MRI是当前无创检查中首选的三个手段[1]。本文是一位老年女性患者以“腰痛待查”收入院治疗,当天夜间患者腰痛及右侧臀部疼痛较入院时明显加剧,呈撕裂样疼痛,经全腹部CT检查发现腹主动脉瘤的诊疗经过和体会总结,现报告如下。

一、病例资料

患者女性,86岁,因“反复腰部疼痛4年余,加重6 d”于 2019年10月06日12时02分经门诊以“腰痛待查”收入院。患者诉近4年来无明显诱因出现腰部疼痛,经治疗后(针灸,拔罐等)好转,近6 d来无明显诱因患者感腰部疼痛加重,疼痛呈持续性,放射至右下肢,伴右侧臀部、双膝关节疼痛,右下肢麻木,活动时尤甚。伴头昏、头痛,伴夜间喘息、气促。右上肢小指疼痛,在外口服药物治疗(具体不详),上述症状无好转,为求进一步治疗,于今日来我科就诊,门诊以“腰痛待查”收住院。现症:腰部疼痛,疼痛呈持续性放射痛,放射至右下肢及右侧臀部。双膝关节疼痛,右下肢麻木,活动时尤甚。伴头昏、头痛,伴夜间喘息、气促,精神及纳眠欠佳,二便调。既往史:有右尺神经炎病史8年余,高血压病史6年余,未服药,未监测血压,自诉外院检查患心脏病(具体不祥)。 查体:体温36.3℃,脉搏72次/min,呼吸24次/min,血压185/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺部体征(-)心界不大,心率72次/min,律不齐,可闻及早搏3～5次/min,各瓣膜听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹(-)软。脊柱生理弯曲,L3-S1棘旁酸压痛,挺腹实验弱(+),双下肢不肿。生殖系统未查。舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧。

初步治疗:入院后积极完善相关检查,因患者血压高,给予积极降压、止痛及支持治疗,未给予针灸治疗。等待头颅+胸部+右侧髋关节CT检查结果回报后进一步明确诊断及治疗。予以积极降压(硝苯地平控释片30 mg)治疗,患者血压仍未下降,最高值达195/101 mmHg,继续给予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg口服加强降压治疗,血压控制仍不理想。于21:50分患者诉腰痛及右侧臀部疼痛较入院时明显加剧,呈撕裂样疼痛,予以口服塞来昔布胶囊0.2 g后患者症状仍未缓解。值班医师立即向上级医师及科主任请示汇报,联系影像科急查CT片。

辅助检查:头颅CT提示:(1)双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。(2)老年性脑改变。胸部CT提示:(1)慢支炎并右肺中叶内侧段纤维化灶。(2)心脏增大、以左心增大为主,冠脉多发硬化斑块形成。右侧髋关节CT示:右侧髋关节退行性改变。但影像图片中显示髂总动脉增宽,高度怀疑血管瘤或畸形。立即予该患者行全腹部CT检查结果示:(1)腹主动脉下段及左右髂总动脉多发动脉瘤,最宽处位于腹主动脉下端及右侧髂总动脉处、腹主动脉下端最宽处直径约4.0 cm,右侧髂总动脉最宽处直径约3.6 cm。(2)腹主动脉下段明显迂曲,大动脉硬化。(3)胆囊结石并慢性胆囊炎。(4)双侧腹股沟斜疝。见图1。

处理:结合患者病史及影像学检查资料,考虑患者腰痛及右侧臀部疼痛由腹主动脉及髂总动脉瘤引起,因患者年老体弱,腰椎退行性病变等生理因素导致发病不典型。立即向患者家属告知患者目前病情危重,随时可能出现腹主动脉瘤夹层破裂出血致休克死亡、心脏骤停、猝死、卒中、急性心肌梗死、肺栓塞等一系列严重后果。由于本院条件有限,不能进一步治疗,建议立即转上级医院治疗,告知转院途中风险及意外后,经家属反复商议后决定转上级医院进一步诊治。至上级医院完善相关检查后诊断为腹主动脉瘤。

二、讨论

腹主动脉瘤是最常见的动脉扩张性病变,它并非“肿瘤”,而是指腹主动脉的局限性“瘤形”扩张,当扩张腹主动脉的直径超过正常值的1.5倍时,即称腹主动脉瘤。扩张的腹主动脉结构薄弱,一旦发生破裂,常常导致患者迅速死亡,是一种严重威胁生命的疾病。腹主动脉瘤主要发生在高龄人群中,男女发病了率之比为4:1,肾下段腹主动脉最易受累。随着我国的人口老龄化和饮食结构改变,该病的发生率逐年升高[2]。因此，老年人应该常规筛查排外腹主动脉瘤,体格检查与影像学检查相结合:体格检查常在上腹部可触及包块跳动,且随着动脉瘤直径增加,其敏感性会增加,但若腰围增加会降低其敏感性[3];常规患者筛查首选超声,其特异性及敏感性均达90%以上,但若需手术患者需要CT或MRI进一步诊断,但常规筛查对于小型腹主动脉瘤非手术治疗患者可能会加重患者心理负担,产生焦虑情绪,但对于需要手术治疗的患者可早发现、早治疗[3]。

腹主动脉瘤CT诊断:主要表现为腹主动脉扩张,增强扫描,尤其是MPR等多种重建图像可显示腹主动脉瘤直径及瘤体远近端的范围;腹主动脉瘤的诊断标准为直径>3 cm,或超过病变近端主动脉管径的1/3以上;瘤壁钙化和附壁血栓形成,血栓可为环形、半月形或新月形;部分腹主动脉瘤累及肾动脉或骼总动脉等分支;对于疑有动脉瘤破裂而临床状况稳定的病人,CT为首选检查,可清楚显示腹膜后血肿或出血的部位和范围[4]。

图1 患者CT影像

彩色多普勒超声检查作为一种无创伤的影像诊断方法,可以了解腹主动脉瘤的长度、直径及壁的厚度,腔内的血栓及血流等情况很有特异性,对术后治疗观察、提供敏感、准确、无创伤检查方法,在很大程度上可以免于或不做血管造影,临床体会认为彩色多普勒超声检查有肯定的诊断和实用价值[5]。

常见的病因和病理:与正常腹主动脉血管壁相比,腹主动脉瘤瘤壁的病理特点是血管壁的慢性炎症反应、中层平滑肌细胞缺失、动脉壁硬化性改变和细胞外基质降解。腹主动脉瘤的病因仍不清楚,以往多数学者认为动脉粥样硬化是腹主动脉瘤形成的主要原因,其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括吸烟、高血压、高龄、男性等[2]。高血压、吸烟是腹主动脉瘤的危险因素,血脂异常、超敏C反应蛋白和同型半胱氨酸水平与腹主动脉瘤具有相关性(腹主动脉瘤危险因素的对照研究)[6]。

临床表现:腹主动脉瘤在早期常无临床症状,常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块,半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状,以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗,其症状主要包括:(1)剧烈腹痛、血压下降为诊断腹主动脉瘤破裂的典型特征,但典型表现出现的患者只占 30%左右,部分患者因后腹膜的作用瘤体破裂不一定立即出现血压下降,通常以腹部或腰背部疼痛为主要表现。因腹主动脉瘤破裂后血肿可能对神经压迫刺激,出现坐骨神经压迫症状,可能被误诊为腰椎椎病变或股骨头病变[7-8],对于出现无其他疾病可解释的腰背部、腹部及下肢疼痛,要考虑到是否与内脏疾患有关,不能肤浅诊断为“腰椎间盘突出症”等疾病。据有关报道,有近一半的此类患者不具有典型的腰椎间盘突出症临床表现,另外还有将腹主动脉瘤破裂误诊为腰椎结核的病例报道[9],本病例在CT诊断之前我们还高度怀疑右股骨头坏死。(2)感染性腹主动脉瘤也可能被误诊为腰椎间盘突出症,感染性腹主动脉瘤发病率极低,术前诊断率低于50%,存活率低,多由致病微生物感染主动脉所致,多数因主动脉瘤体突然破裂导致死亡。其致病微生物大多为葡萄球菌属、沙门菌属,多数为革兰阳性菌所致,虽少数为革兰阴性菌感染所致,但动脉瘤破裂发生率及病死率更高的为革兰阴性菌感染所致的腹主动脉瘤[10];(3)腹主动脉瘤是一种少见病,其临床表现多不典型且复杂多变极易被误诊;部分患者以腹痛、腹泻、呕吐或单纯剑突下、胆囊区疼痛等临床表现就诊被误诊为急性胃肠炎、急性胃炎、急性胆囊炎,后经B超诊断腹主动脉瘤[11]。

通过此次病例诊治,回顾患者4年来无明显诱因出现腰部疼痛病史,经治疗后(针灸,拔罐等)好转,患者还是有腰椎病的症状体征表现,此次发病近6 d来无明显诱因患者感腰部疼痛加重,疼痛呈持续性,放射至右下肢,伴右侧臀部、双膝关节疼痛,右下肢麻木,活动时尤甚,也有腰椎病的典型临床表现,但是持续性加重的疼痛治疗不缓解,经过进一步诊治检查,合并隐藏着腹主动脉瘤,正是由于患者血压升高引起腹主动脉瘤急性扩张,压迫周围神经血管组织,导致患者疼痛加重，治疗不缓解是问题关键所在,从此病例诊疗来看,肺病科整体诊疗思路、能力不断上升,在急危重症的诊断治疗方面有所进步。能做到临危不乱,及时排查出急危重症,由于基层医院条件有限及时转诊到上级医院诊治。同时影像科同仁在阅片时能通过扎实的临床解剖基础发现细小而重要的线索,双方积极配合完成急危重患者的诊断治疗及转诊,给患者的救治带来希望。