新冠肺炎疫情期间乳腺癌化疗患者的“一站式”管理

胡金枝 袁肖肖 陈晨 李燕宁

2019新型冠状病毒(2019-novel coronavirus,2019-nCoV)传染性强,潜伏期长,传染源主要是冠状病毒病2019(corona virus disease 2019,COVID-19)患者。其主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播,人群对COVID-19普遍易感[2]。截止2020年5月7日,全球COVID-19患者确诊人数累计高达370万余人,在党中央的领导下,各部门落实严防严控,我国疫情防控目前已经取得显著效果,多数省(区、市)连续多日无新增确诊患者,但防疫工作形势依然严峻。

化疗是乳腺癌重要的治疗措施。由于化疗药物常引起骨髓抑制、胃肠道功能紊乱等,常导致自身免疫低下,一旦感染COVID-19易发展为危重患者。一项对全国575家医院感染COVID-19的癌症患者的临床特征分析报告显示[3],确诊COVID-19且具有癌症病史患者中,乳腺癌患者占17%。受疫情的影响,多地采取了“封城”、“封路”等措施,使乳腺癌患者化疗的持续性受到很大影响,而中断化疗或延期化疗,会影响乳腺癌患者生存率。对34 097例乳腺癌患者的Meta分析发现,辅助化疗每延期4周,患者生存率下降15%[4]。虽然目前尚无临床研究报道新辅助化疗中断对乳腺癌患者的不良影响。有研究发现[5],6个疗程的阿霉素或紫杉醇新辅助与4个疗程化疗相比,病理完全缓解率(pathologic complete response,pCR)的比例更高,提示化疗方案的完整实施对于抗肿瘤效果至关重要。术后放疗建议在完成末次辅助化疗后开始,因此对于需放疗患者,化疗不能按时进行会影响放疗。因此,在当前抗疫复工背景下,如何让乳腺癌患者得到及时、安全、有效的诊疗,是医务人员需要思考的问题。

解放军第九六〇医院甲状腺乳腺外科根据乳腺癌诊治相关指南和原则[6],优化疫情期间乳腺癌化疗患者的管理,提出“一站式”管理理念。所谓“一站式”,实质就是服务的集成、整合。即在保证疗效的同时,为患者提供充足的医疗信息和资源,让患者享受到一次性完成或一步到位的便捷服务,提高就诊效率,减少患者及家属在院诊疗时间,减少患者暴露和感染的风险,同时缓解疫情期间患者在医院的恐慌情绪。从COVID-19疫情暴发至2020年5月7日,解放军第九六〇医院甲状腺乳腺外科收治乳腺癌化疗患者共656例,未出现人员感染。现将科室在患者住院期间“一站式”管理经验总结归纳如下。

一、门诊工作

1.网络复诊预约

为减少患者来院就诊的风险,患者复诊可通过网络医疗平台、电话等途径,门诊工作人员根据各地区疫情风险等级合理安排患者来院复诊。乳腺癌化疗期间需监测血常规、肝功能等,患者遵从医嘱就近选择可满足需求且门诊量少的医院,将结果通过网络或电话告知医师,医师指导患者具体诊疗方案。

2.规范门诊筛查

门诊护士按科室制定的疫情期间化疗患者“一站式”门诊筛查流程(图1),根据临床表现和流行病学史,严格筛查疑似患者[2]。

3.乳腺癌发热、咳嗽患者的鉴别

(1)粒细胞减少症引起的发热

乳腺癌化疗导致的中性粒细胞减少是化疗常见的不良反应,重者可导致粒细胞减少性发热(febrile neutropenia,FN)甚至出现致死性感染[7]。建议患者及时监测血常规,根据结果进一步判断发热原因。若为粒细胞减少引起的发热,及时安排住院降低感染的风险,并采取相应的治疗隔离措施,包括采取一患一室,保持室内空气流通,房间按时紫外线消毒,1次/(6～8)h。患者及家属佩戴并按时更换口罩,住院期间不得更换陪人,严禁探视,避免交叉感染。密切监测体温,可采取物理降温或药物降温。给予升白药物,定期复查血常规,根据病情的危险程度,必要时应用抗生素预防感染[7]。

(2)肿瘤性或药物性发热

据报道,部分肿瘤性疾病会引起患者发热[8]。恶性肿瘤患者的代谢旺盛,基础体温也会升高[9]。而靶向药物、双磷酸盐等会引起患者机体发热的药物等,也需要仔细甄别,根据发热原因选择相应的处理策略。

(3)肺转移癌引起的咳嗽

流行病学研究结果显示,乳腺癌患者中,20%～50%的患者可于5年内发生远处转移,肺部为乳腺癌远处转移的常见部位[10]。梁春燕等[11]研究表明乳腺癌术后首发肺转移的高峰期为术后1～3年。咳嗽为肺转移癌常见症状。患者可检查血常规、血沉、C-反应蛋白、肿瘤标记物、咽拭子核酸、特异IgM、IgG抗体、胸部CT,根据检查结果区分是否感染COVID-19。

4.化疗给药装置的维护

乳腺癌患者常规化疗给药装置一般为经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)和输液港。PICC需7 d维护一次,而输液港具有并发症少、维护周期长、携带方便、舒适度高等特点[12]。给药装置的维护是疫情期间一项重要的工作。为降低患者反复就诊带来的感染风险,可对患者家属进行规范化培训后自行维护PICC,或建议患者就近选择能满足要求且就诊人数较少的医院维护。如需在本院维护或有疑问,可通过网络和电话预约或咨询。完善筛查后,护士分区、分级有序收治。科室安排专人、专室负责PICC和输液港的维护,为患者提供“一站式”服务。PICC和输液港的维护应使用专用护理包,遵循“一人一用一包”原则[13]。护理人员全程佩戴帽子、口罩、手套,穿防护服戴护目镜。要准确记录管路情况,告知患者带管期间注意事项及疫情防护知识,按时维护。

图1 乳腺癌化疗患者门诊筛查流程

二、病区管理

1.患者管理

患者和家属进入病区后,所有人员均需佩戴口罩,有专职护士指导患者和家属用快速手消毒剂消毒双手,同时测量体温。护士登记患者基本信息,专职护士用手机进行疫情查询,根据疫情分区分级表查询患者所属地区的风险类别,根据不同类别安排床单元。每日测量体温4次,体温测量连续两次≥37.3℃,立即请发热门诊会诊。查明体温升高原因,待体温正常后再进行下一步治疗。体温正常患者由责任护士带至病房,进行入院及COVID-19疫情防控知识的宣教。住院期间不允许患者长时间室外逗留,严禁外来人员探视,严禁患者外出。科室与相关职能科室加强沟通,减少患者用药等待时间,尽可能缩短患者住院时间。另外,住院期间加强营养至关重要,指导患者个性化饮食,一项个性化饮食调护对乳腺癌化疗患者的影响研究表明,个性化饮食调护可减少乳腺癌化疗患者的不良反应,提高患者生活质量[14]。乳腺癌患者治疗期间,常使患者出现不同程度的焦虑、抑郁等负面情绪[15]。因此,疫情期间需注重加强患者心理疏导,使患者保持战胜疾病的信心。

2.陪护管理

住院期间执行一患一陪护制,不得更换陪护,陪护需如实填写《住院患者及陪护信息筛查表》,4次/d测量体温,并记录在《患者陪护体温检测表》中。陪护完善相关检查(血常规、血沉、C-反应蛋白),根据检查结果筛查有无COVID-19感染,确诊为非疑似/感染患者,责任护士向陪护发放陪护证,并告知减少外出,必要外出时,需凭借身份证和陪护证出入。

3.病房管理

疫情期间,住院普通病房实行分区分级管理,设置“相对隔离区”,根据患者流行病学调查及筛查情况合理安排。住院期间尽可能满足一患一间,病房所有房间2次/d开窗通风,两个病床之间距离≥1.5 m,1次/d用紫外线消毒,疫情防控期间,合理使用消毒剂,遵循“五加强七不宜”,真正做到切断传播途径,控制传染病流行[16]。地面及物体表面用可用1 000 mg/L的含氯制剂或二氧化氢擦拭2次/d,不耐腐蚀的物体使用75%乙醇擦拭消毒。患者出院后,病房进行终末消毒,被服统一清洗消毒,有特殊感染患者(如乙肝),放入专用黄色垃圾袋,由洗衣房回收。床单用臭氧消毒机进行消毒,房间用含氯消毒剂或二氧化氯进行喷洒,所有患者接触到的物体表面用1 000 mg/L的含氯制剂擦拭。

三、工作人员防护

科室医务人员,根据感染相对风险等级,使用相应的防护用品(图2)。加强疫情相关知识培训,进入病区自觉监测体温,2次/d,上班期间全程佩戴口罩,加强手部卫生。工作、就餐、休息时减少人员聚集,在保证科室工作有序进行的前提下,科室实行弹性排班,尽可能降低交叉感染风险。

图2 按地区风险分级科室病房分配及医护人员防护标准

四、出院宣教

患者出院时要做好宣教工作,2周内回访护士负责网络或电话随访,进行健康状况监测。告知患者及家属居家隔离,注意开窗通风,正确佩戴口罩,每天监测体温,做好手部卫生,避免外出活动。指导患者个性化饮食,减少化疗副作用,提高生活质量[15]。在身体允许的情况下,在家进行适当锻炼,保证睡眠,增强免疫力。如有不适,可电话或网络联系主管医师。

乳腺癌化疗患者的治疗,在疫情时期受到了较大的影响,如何使患者获得及时、有效的诊治是医护需要面对的问题,一线医护人员应秉持“早发现、早上报”、“预防为主,遵从指导”的原则,在保证工作人员和患者安全的前提下,最大程度的降低疫情对乳腺癌化疗患者的影响。乳腺癌化疗患者的“一站式”管理措施,提高了患者诊治的效率和复诊的依从性,降低了患者反复来院就诊感染风险。其中的网络复诊预约指导等诊疗模式,也可运用到疫情结束后的常规医疗管理工作中。