复方氨基酸联用大剂量维生素B6治疗家兔创伤性凝血功能障碍的作用

吴杨 易石坚 李兰兰 梁乾坤 吴松燕 肖月

目前,创伤性凝血障碍(trauma-induced coagulopathy, TIC)及凝血病在世界范围内都是诊治难题[1-2],25%～35%的创伤患者合并凝血功能障碍。同时,TIC的患者病死是普通创伤患者的4倍[3]。2006年发起了一项“针对创伤大出血的教育努力”(eductional initiative on critical bleeding in trauma, EICBT)行动,目的就是提高创伤急救人员对TIC及凝血病的认知水平和救治能力，为降低病死率,需要在严重创伤患者入院时就开始警惕TIC及凝血病的发生,及时干预及时诊治。然而,尽管近些年来急救医学有了很大的发展,对于TIC及凝血病,国内外的专家们仍然没有找到一种简便、实用、经济的治疗方案,其病死率还是居高不下。国内少数学者采用复方氨基酸联合大剂量维生素B6治疗溴敌隆中毒所导致凝血功能障碍取得了不错的效果,是救治凝血功能障碍的一种简便实用、经济、有效的新疗法[4-5]。因此,本研究已建立家兔TIC模型并采用复方氨基酸联合大剂量维生素B6治疗,探索该治疗方法的效果及作用机制。

资料与方法

一、材料

1.试剂:维生素B6注射液:0.1 g/支(2 mL),山东新华制药股份有限公司,批号1903018。复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ):复方氨基酸注射液,12.5 g总氨基酸(250 mL)(福州海王福药制药有限公司,批号190504B41)。复方氯化钠注射液:0.9%等渗盐水(四川科伦药业股份有限公司,批号B19040506)。

2.仪器:CS2000i自动凝血分析仪(日本Sysmex公司)，XS500i血细胞分析仪(日本Sysmex)，强生Vitros5600生化分析仪(上海奥森多)。

二、方法

1.实验动物分组:新西兰白兔,体重2.0～2.5 kg,青岛康大生物科技有限公司提供。按随机原则分为对照组(10只兔)、凝血障碍组(30只兔)和凝血障碍治疗组(30只兔)。所有白兔置于清洁型动物饲养环境,自由饮水及摄食。

2.动物模型制作与治疗干预:家兔TIC模型制作,将正常兔(2.0～2.5 kg)麻醉后,制备创伤(开腹术)+足动脉放总血量(200 mL)的40%～50%后维持1 h制作创伤失血模型。模型制作完毕后,凝血障碍组家兔经耳缘静脉输注放血等量生理盐水,凝血障碍治疗组经耳缘静脉输注复方氨基酸(110 mL)+维生素B6(1.2 g),对照组不行任何操作。

3.标本采集和检测:造模及治疗干预后12 h、24 h、48 h和72 h定时用2 mL注射器(含3.2%枸橼酸钠盐)于家兔耳缘静脉采集血液标本,测定血常规、凝血四项、凝血因子II、VII、X、IX、XI,最后行肝脏病理检测。

三、统计学分析

结 果

一、各组患者凝血功能结果

从凝血功能结果可以看出,凝血障碍治疗组、凝血障碍组、对照组三组相比较,凝血障碍治疗组活化部分凝血活酶时间(acivated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)低于凝血障碍组,差异有统计学意义,与对照组比较差异无统计学意义;各组纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)在伤后72 h内结果差异无统计学意义。见表1。

二、各组患者凝血因子比较

在伤后12 h、24 h测定各组凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性,凝血障碍治疗组较凝血障碍组活性更高,其差异有统计学意义(P<0.05),与对照组比较差异无统计学意义。凝血障碍治疗组、凝血障碍组、对照组三组相比较,凝血因子Ⅺ活性在伤后72 h内结果差异无统计学意义。见表2。

表1 凝血障碍治疗组、凝血障碍组、对照组,APTT、PT、TT、FIB结果比较

表2 凝血障碍治疗组、凝血障碍组、对照组,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ活性结果比较

三、各组患者ALT、AST、DBIL、PLT结果比较

在伤后72 h内测定谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、胆红素(total bilirubin,TBIL),凝血障碍治疗组较凝血障碍组偏低,其差异具有统计学意义(P<0.05),较对照组稍偏高,差异无统计学意义。凝血障碍治疗组、凝血障碍组、对照组三组比较,血小板(platelet,PLT)在伤后72 h内差异无统计学意义。见表3。

四、肝脏组织病理学观察

凝血障碍组(图1a,b)肝细胞严重肿胀,呈球形,胞质几乎完全透明,呈气球样变;凝血障碍治疗组(图1c)肝细胞水肿,胞质疏松呈网状;对照组(图1d)部分肝细胞轻度水肿。

表3 凝血障碍治疗组、凝血障碍组、对照组,ALT、AST、DBIL、PLT结果比较

图1 三组家兔肝脏组织病理观察比较

讨 论

TIC的发病机制暂未完全明确,多数学者认为是由严重创伤导致的组织损伤及灌注不足引起,凝血系统成分参与整个病理生理反应过程,同时低体温、酸中毒、负氮平衡、炎症反应等因素,会进一步加重凝血功能障碍[6-8]。合理、优质的氨基酸及时补充可以纠正负氮平衡、修复组织损伤。复方氨基酸能够为AIC/TIC患者提供丰富的游离氨基酸,通过鸟氨酸循环将氨等有害物质排出体外,使内源性凝血途径迅速得到恢复,具有保护重要组织脏器、保持内环境稳定的重要功能。同时,复方氨基酸还含有高浓度的支链氨基酸,能全面参与鸟氨酸循环及三羧酸循环,促使肝细胞能量的生成,加速肝脏细胞的自我修复和再生过程,从而对维护肝脏的正常生理功能起到重要作用[9-15]。维生素B6全程参与所有氨基酸代谢以及蛋白质合成,是各种氨基酸代谢的唯一辅酶,在人体糖原分解、蛋白质及脂类代谢过程中具有重要的作用。维生素B6能改善肝脏与机体的凝血功能,保护脑组织及神经系统,同时还包括利尿、解毒,促进毒害物质排出等功能。因此,大量损耗维生素B6者会出现包括氨基酸代谢的一系列新陈代谢紊乱症状。研究表明[16-19],维生素B6促进人体各类酶代谢的启动阈值相当高,只有大剂量维生素B6的参与,严重TIC及凝血病患者的生命代谢活动才能被激活。在创伤休克的情况下,复方氨基酸联合大剂量的维生素B6及时补充,能够快速维持患者的血液循环,将给TIC患者提供重要器官的保护与支撑。

本实验通过所建立的家兔TIC模型证实，复方氨基酸联合大剂量维生素B6对TIC的治疗效果。肝脏做为影响凝血功能的重要器官,本研究通过凝血功能、凝血因子、肝功能的检测及肝脏病理学观察,比较了不同状态下的检测结果以及肝细胞病理的改变,进一步证实了本疗法的有效性。复方氨基酸所含有的L-鸟氨酸迅速激活肝细胞内的尿素循环,将机体在严重创伤下所产生的有害物质,如二氧化碳和氨等转化为尿素排除体外,及时的清除了大量的有害自由基,降低了其对器官的损害,恢复了正常的组织代谢。同时,维生素B6作为氨基酸、神经递质γ-氨基丁酸和谷氨酸等多种氨基酸的辅酶,参加多种生理代谢反应[20]。因此,复方氨基酸与维生素B6联合使用能够快速恢复肝脏代谢功能,并通过提供大量游离基础氨基酸与辅酶,促进肝脏合成凝血蛋白,迅速恢复内源性凝血途径。该疗法结合常规治疗,能有效治疗创伤休克致凝血障碍的患者。

本研究的结果初步证明了复方氨基酸注射液联合大剂量维生素B6能显著缩短创伤后家兔的APTT、PT、TT,提高凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性,改善其凝血功能,有效保护肝细胞,其具体作用机制有待进一步实验验证。