CGA在老年慢病健康管理中的应用

吴希尧 张艳

(1山东省立第三医院健康管理科，山东 济南 250031；2济南市第五人民医院体检中心)

据中国疾病预防控制中心的调查数据显示，在我国60岁及以上人群中，大于3/4的老年人受到一种及以上慢性疾病的困扰，且一人患有多种慢性疾病的现象也普遍存在〔1～4〕。慢性疾病已成为我国老年人群疾病负担的主要原因，慢性疾病病程长、病情复杂、迁延不愈，给患者的身体和心理都造成了很大伤害，严重影响了生活质量。老年人的慢病管理对于老年慢病患者的疾病控制十分重要，对老年患者的健康状况进行全面系统的评估，制定个体化的慢病管理和康复管理方案可以有效加强老年人慢病的管理，减少疾病的急性发作，提高患者的生存质量〔5〕。老年综合评估(CGA)是指通过对老年人的身心健康状况进行多方面、多学科、多维度的评估诊断。并据此结果提出适合患者的个体化疾病管理和康复管理的治疗方案，最大限度提升和维持老年慢病患者的生活质量〔6～8〕。本研究旨在研究CGA在我国老年人慢病管理和康复管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取山东省立第三医院老年医学科在2017年10月至2019年8月收治的老年人472例，随机分为观察组和对照组各236例。观察组在入院后采取标准化的CGA，根据患者的评估结果制定个体化的治疗和护理措施。对照组在入院后采取常规的入院评估和诊疗方案。观察组年龄60～82岁，平均(69.27±7.89)岁；病程2～34年，平均(9.22±6.64)年；男114例，女122例；主要患慢性疾病类型包括：慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病、脑血管疾病、慢性肾功能不全、消化性溃疡、颈椎腰椎疾病及骨关节慢性病。对照组年龄60～84岁，平均(70.19±7.91)岁；病程3～35年，平均(9.47±7.79)年；男131例，女105例；所患慢性疾病的主要类型与观察组相同。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院研究伦理委员会审批，并在执行前征得患者及其家属同意，签署知情同意书。纳入标准：①年龄>60岁；②入院主要诊断为老年慢性疾病；③不合并其他危急重症、严重并发症；④患者神志清楚，无言语功能障碍，能够配合完成本研究。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组在入院后进行常规病史采集和评估，主要包括患者的一般资料、现病史、既往史、家族史、疾病严重程度及日常生活能力等方面。治疗过程中根据患者的病情采取常规的治疗和护理。患者出院时进行出院指导，出院后进行门诊随访或电话随访，每月月末进行1次，研究纳入患者出院半年的随访资料。

1.2.2观察组 观察组在对照组的基础上，入院1～3 d内用标准CGA流程对患者的健康状况进行评估，CGA主要内容包括：①日常生活活动能力评估：分为基本日常生活活动能力(BADL)评估和工具性日常生活活动能力(IADL)评估；分别采用改良巴氏量表(MBI)和Lawton IADL指数量表。②平衡和步态评估：通过Tinetti量表对受试者平衡功能进行评估；通过Morse跌倒评估量表评估患者的跌倒风险。③营养状态评估：通过微型营养评定法(MNA-SF)结合简易营养评价法(MNA)综合全面评估老年患者的营养状况。④心理状况(精神状态)评估：主要包括认知功能(简易智力状态评估量表)、谵妄(意识障碍评估法)、焦虑和抑郁等精神心理状态评估。⑤存在的疼痛状态评估：评估患者存在疼痛的部位、疼痛的性质、持续时间及通过数字评定量表评估疼痛的程度。⑥评估患者在日常生活中的尿失禁情况(尿失禁问卷简表)和压力性溃疡风险(Braden量表)。⑦此外，还对患者存在的共病状态、多重用药、睡眠状态、视力情况、听力情况及口腔问题进行评估。

在对患者进行系统评估后，在对主要疾病进行基础治疗的同时，对评估中出现的问题及风险也要采取相应措施，指导患者及家属对疾病和康复进行管理，预防慢性疾病的急性发作和不良事件的发生。

在出院时，对于患者的情况向患者和家属进行详细介绍，个体化制定居家自我管理的计划和注意事项，并进行健康生活习惯的宣讲。在患者出院后进行门诊或电话随访，随访同对照组。在随访时了解患者病情的变化，并对治疗护理措施进行及时调整。研究纳入出院后半年的随访资料。

1.3评价指标 (1)对比两组在住院时、半年随访内不良事件发生率：主要包括慢性疾病急性发作、用药不良反应、跌倒、压力性溃疡等不安全事件的发生率、死亡率。(2)对比两组出院时心理状况：在出院时通过焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对两组患者评估。量表分值0～100分，得分越高抑郁或焦虑程度越强。(3)评价护理满意度：通过患者在出院前填写护理满意度调查表对护理情况进行评价。调查表采取评分的方法，80～100分为满意，60～79分为基本满意，60分以下为不满意。满意度=(满意人数+基本满意人数)/总人数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验和u检验。

2 结 果

2.1两组住院时、半年随访内不良事件发生率比较 观察组住院时、半年随访内疾病急性发作、药物不良反应和不安全事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组住院时不良事件发生率比较(n，n=236)

2.2两组术前与术后心理状况比较 观察组出院时SAS评分〔(32.12±10.15)分〕和SDS评分〔(34.27±7.28)分〕低于对照组〔(51.06±11.32)分、(57.12±9.24)分〕，差异有统计学意义(t=14.485、15.863，均P=0.000)。

2.3两组护理评分及满意程度比较 观察组出院前护理评价得分〔(87.24±8.52)分〕高于对照组〔(71.34±10.37)分〕，满意度(221例，93.60%)高于对照组(184例，77.97%)，差异有统计学意义(t=3.315 2,P=0.001 2；χ2=6.029,P=0.005 1)。

3 讨 论

老年人随着年龄的衰老，机体器官功能的退化，往往患有多种慢性疾病和功能障碍，给老年人的生活质量和身心健康造成了较大影响〔9〕，全面评估老年患者的健康状况，制定合理的个体化健康指导和疾病管理方案对提升老年人的健康水平具有重要意义〔10～12〕。在我国目前的医疗状况下，对老年患者的诊疗还只是抓住主要问题，而患者存在的合并疾病、心理状态和社会问题却没有得到关注〔13～15〕。CGA是现代老年医学的核心技术之一〔16〕，是筛查老年综合征的有效手段，CGA最重要的理念是全面关注老年人健康和功能状态相关的所有问题，主要通过医学、躯体功能、认知、心理、社会支持等多方面对老年患者的健康状况进行全面评估〔17〕。CGA在国外的应用取得了良好效果，但在国内的应用还不够广泛〔18〕。

本研究中观察组在经过系统CGA后，对患者进行个体化的治疗和护理，完整的CGA可以发现患者除主要疾病之外的其他合并问题，减少因忽视和漏诊而引发慢性疾病的急性发作，不良的生活习惯造成新的疾病。在对患者所有疾病和用药进行系统的评估后，在用药方面，可以有效避免因药物副作用而产生的不良反应，但老年患者的情况中，往往出现不得不用药而造成的对其他器官系统不良影响的情况。如在心脑系统血管性疾病的预防和治疗中，非甾体类抗炎药是关键药物，但其对胃肠道的影响也不可忽视，对于此类问题，CGA可以有效发现，但也无法完全避免。在对患者进行心理状况的评估中发现，老年人由于慢性疾病的长期困扰及家庭、经济等因素，不可避免会产生不良情绪，从而出现焦虑、抑郁等心理状态。常规的诊疗很难发现这些潜在的危险，只能在情绪放大甚至造成一定危害时才会施加干预，这对老年人的心理健康有很大影响，且长期的心理问题也不利于疾病的预防和治疗，长期的应激状态会影响胃肠道功能，而冲动、易怒的情绪会促使心血管疾病的发生。早期评估发现患者潜在的心理问题，进行心理疏导和干预，可以使老年人的心理健康状态保持在一个较好的水平，也利于疾病的管理和康复。

在对护理满意度的调查中，观察组对护理的满意程度高于对照组，这与观察组受到精细的、个体化的诊疗和护理分不开，而这一切正是得益于CGA对患者全面准确的评估。

在实际的实施中，CGA取得了较好效果，但也存在一些问题，主要是复杂的步骤极大增加了医护人员的工作量，其次是与患者的沟通上，会有患者不愿意配合而产生误差和工作进行中的不顺。但总体来看，CGA对于老年人的慢病管理康复管理具有较好的效果，在临床工作中应当得到更多的关注。