应用多方位的药学服务技术促进临床合理用药的实践研究

黄卷为，农云开

（1.广西医科大学附属武鸣医院，广西 南宁；2.广西中医药研究院，广西 南宁）

0 引言

近年来，随着时代的快速发展，人们的生活、工作压力也随之加大，导致各种疾病的发生率日益增长。临床治疗方面，药物治疗获得了广泛运用，具有疗效明显、用药方便等特点[1]。然而，受诸多因素的影响，近几年临床用药的合理性不断下降，对药物疗效及患者的身心健康均造成了不利影响。其中部分患者的药物治疗因缺少针对性导致其药物毒性提高，不良反应发生率随之提升[2]。此外，无指征用药也会导致细菌耐药性的提高，患者机体免疫力因此受到一定程度的影响，继而诱发感染[3]。WHO的相关统计数据显示，全世界1/3患者的死亡原因是不合理用药，而非疾病本身[4]。而在我国，不合理用药在临床用药中的占比高达20%[5]。所以，临床治疗前应全面了解患者的病情，作出明确的诊断，并根据患者病情选择合适的药物治疗方案，以提高治疗效果，降低药物不良反应发生率。同时，要求具备专业化、全面掌握药学知识的临床药师参与药物治疗方案的制定与实践，在患者用药期间予以全程监管，评价药物疗效，以降低不良反应发生率，促进合理用药，实现个体化治疗[6]。

1 概念界定

1.1 药学服务

药学服务的定义尚未形成统一的概念表述，但其核心内容基本一致。本文在既有相关研究的基础上，将药学服务定义为：医院内部的药剂师或药学技术人员凭借所学的专业药学知识，利用相关工具，在患者的药物治疗过程中，以患者为中心，提供和药学有关的各项服务，旨在提升医院药学服务水平，确保患者安全、合理、有效、经济地使用药物，最终达到改善患者生命质量，增强医院信誉度的目的[7]。

药学服务的基本内容包括：（1）门诊调剂服务：门诊调剂是门诊患者就诊完毕离开医院之前的最后一个环节，也是药房工作人员与患者直接接触的窗口。正确调配、发放药品，是药学服务的最基本的内容。（2）临床药学服务：药师深入临床，参与药物治疗，药学服务转型的核心内容。（3）药物不良反应监测：及时发现并收集临床药物不良反应病例，重视对药物不良反应的分析，做好预防措施，以促进临床合理用药，同时协助临床处理严重的药物不良反应，以确保用药安全及医疗质量[8]。（4）药物咨询服务：药物咨询服务是药学服务的主要内容，也是降低药物不良反应的有效措施，应合理运用《临床用药咨询系统》《新编临床用药咨询系统》《临床用药指南》等资源，除了开展门诊用药咨询服务外，还可开创药师进病房咨询、药师上门咨询、电话咨询等服务模式，对常见问题以药讯、讲课、发放宣传资料等方式予以解释[9]。（5）药物血药浓度监测：同一药物在不同患者体中的药动学与参数存在一定的差异性，因此不同患者以同一药物治疗时不可采用一样的给药方案，药师需运用药动学、药效学知识，结合患者的个体情况（包括性别、年龄、体质量、肝肾功能、胃肠功能等）进行综合分析，做好药物血浓监测工作，协助临床医生制定个体化治疗方案，以达到用药安全的目的[10]。（5）建立用药档案：建立患者药历，并追踪记录、系统分析，以发现药物相互作用、药物不良反应等潜在的用药问题，并及时进行处理；同时为群体药物动力学提供参照依据。

1.2 临床合理用药

临床合理用药是指在了解患者病情与药学知识的情况下，根据实际的管理办法，选择合理的药物对患者的疾病进行治疗，以达到提高治疗效果、治愈疾病同时降低患者经济负担的目的[11]。

临床合理用药是临床药物治疗研究工作的重要内容，关系到患者的治疗效果及预后情况。临床合理用药的标准是：用药的方法、剂量以及药物的特性、价格、安全性、不良反应等，要求为患者提供一个安全、经济、有效的药物治疗方案[12]。

2 医院药学服务存在的问题

伴随医疗体系变革不断深入以及“以患者为中心”服务理念的推广，如何提高临床药学服务质量已成为近几年药学界研究的主要课题。应建立“以患者为中心”的临床药学服务，让药师参与患者的药物治疗中，以此提高医疗质量。为了实现这一目标，应配备相应的软硬件，我国的药学服务有待进一步完善，应解决的主要问题总结如下。

2.1 药学专业人才缺乏

历年来我国从高等院校毕业走上药学岗位以药学专业居多，培养内容主要涵盖药品稳定性、合理配伍、处方筛查、制剂工艺、药品检验等，缺少和临床用药直接相关的内容[13]。近年来，随着业内人士对临床合理用药重视度的逐渐提升，高等院校才先后增设了同临床相关的临床药学专业，但至今还未形成规模，难以满足需求[13]。另外，医院药师无论是不是药学专业毕业，都普遍存在缺少深厚的临床药学理论知识功底和丰富的临床用药经验、知识结构不全面的问题，导致其难以独自提供临床所需的各项药学服务工作。医院同时也存在对药师培训不够重视的问题，导致药师的专业能力无法得到提升，因此难以胜任当前医药事业发展的人才需求[14]。

2.2 对临床药学工作重视度不高

我国各大医院的药房工作重点一般是药品供应，个别医院虽设立了临床药学研究室，但其工作内容没有开展药物浓度监测，或者药学服务内容的涉及面较少，开展不全面，因此无法真正达到促进临床合理用药的目的。另外，大多数医院未设置临床药师编制，导致药师难以融入临床科室[15]。

2.3 硬件缺乏

药学服务工作的开展，需要相应的仪器与设备支持。由于医院领导重医轻药，对药学服务的重视度不够，导致与药学服务开展相关的仪器、设备缺失，出现低配、难备齐的情况[16]。

另外，译者在翻译一些较难或者没有英文版本的书刊名的时候，选择了省译。比如“《粤道贡国说》、《兰伦偶说》《耶稣教难入中国说》”等，在英译汉版本中均没有翻译出来。笔者认为在翻译书刊名的时候，可以站在译文接受者的角度，选择重要并且有代表性的书刊名进行翻译，没有必要全部都翻译出来。

3 应用多方位的药学服务技术的重要意义

3.1 是临床诊断过程的必要补充

医院传统的诊疗模式中，药物治疗方案的制定工作一般是由临床医生独自承担。然而，从我国教育领域分析，临床医生只了解部分专科药物的固定用药范围，缺乏全面的药学知识，部分临床医生甚至只重视药物的治疗效果，而忽视了用法、用量对患者机体的不良影响，如药物副作用、配伍禁忌、药代动力学等[17]。临床实践发现，很多医生在药物治疗方案的制定中存在错误判断[18]。国外相关文献报道指出，欧洲的住院患者中，有相当一部分是因为选药错误、用药剂量过大、药物质量不合格等药物相关因素入院，虽然大多数患者并未出现严重的不良后果，但少部分患者发生了药物不良事件，导致其身心健康与经济均遭受到了一定的损害[19]。Jain[20]的研究结果表明，药师加入临床药物治疗方案的制定以及患者用药期间的监测，能大大降低药物不良反应的发生率。因此认为，应用多方位的药学服务技术不但能够为临床治疗提供安全、合理的药物，还能促进临床医生合理选定药物，确保临床治疗效果及患者用药安全。

3.2 可提升患者的服药依从性

药师的工作职责不单单是划价与配发药，还应该为患者提供高质量的药学服务。然而，因为药师长时间从事药学工作，对大部分药品的功效、适应证、禁忌证等均有一定的认识，因此由药师对患者的用药进行指导，以通俗易懂的语言向患者介绍药物相关知识，能够更准确地将信息传达给患者，以此提升患者对药物相关知识的认识，继而提高其服药依从性，避免药源性病症的发生。药师提供药学咨询服务，还能够在一定程度上解答患者对用药的疑虑，使其放心用药，继而提高治疗的信心。临床实践发现，诸多慢性病患者由于担心长时间用药会导致不良反应，一旦停药又会导致病情反复发作，因此出现难以决断、焦虑不安等心理，此时药物对其进行用药宣教，告知哪些药需长时间服用、随意停药可能导致的不良后果等，可使患者解除心中顾虑，遵医嘱用药，继而达到有效治疗的目的。

3.3 可促进临床合理用药

卫生部药品不良反应监察中心的一项数据调查结果显示，我国每年因药源性疾病而住院的患者人数高达万人，而住院患者中因药物不合理使用死亡者约万人[21]。在药物临床应用优势不断凸显的局势下，大量的药物被运用于临床各种疾病的治疗中，药品品种持续增加，新剂型渐渐推出，联合用药治疗的情况也越来越多见，导致临床不合理用药问题随之凸显。临床不合理用药不但会诱发药源性疾病而威胁患者的生命安全，还会增加政府与患者的经济压力，浪费有限的医药卫生资源。应用多方位的药学服务技术能够指导患者合理用药、安全用药，有助于提高患者自我保健的意识以及自我药疗的水平，对提升患者的机体素质具有一定的促进作用，可降低疾病发生率，减少医疗费用与医疗资源。

4 多方位药学服务技术促进临床合理用药的实践应用

4.1 药学服务对象

药学服务的对象应包括临床医生、护士以及患者。

4.1.1 对临床医生的药学服务

临床药师与临床医生一同查房，以及时发现临床治疗方案中存在的问题，并给出解决建议，包括药物作用、配伍禁忌、不良反应等，以此纠正临床不合理用药，预防医疗纠纷。参与临床药物治疗方案的制定，并进行医嘱审核，对相关用药给出合理的建议与意见，总结特殊药品的使用方法与注意要点，编写成册以供临床医生参考。向临床医生反馈患者用药期间的监测情况，以便临床医生及时对患者的用药方案进行调整。

4.1.2 对护士的药学服务

药师对临床护士进行药物指导，包括溶剂选择、给药速率、给药时间以及相关注意要点（如避光、避热、冲管等）。如甘露醇是饱和溶液，应单用，以防出现结晶。总结临床常用药的配伍禁忌、使用时的注意要点等，以供护士学习。

4.1.3 对患者的药学服务

携带患者的入院信息登记表，对新住院患者进行药学查房，详细了解其病史、用药史、过敏史、家族史等资料，同时告知药学服务工作的性质与内容，说明药学查房的目的与重要性。患者进行药物治疗期间，加强其用药监测，提醒患者遵医嘱按时、按量、按法用药，以防影响治疗效果和药物不良反应的发生。对用药依从性不佳者，了解其原因，并加强用药指导与宣教，采取用药教育卡片、口头宣教等方式向患者介绍药物的用法用量及注意要点，告知治疗的目的及预期效果。对老年、小儿、记忆力衰退等无法自行服药的患者，对其家属进行用药指导。用药前进行风险评估，了解患者的基础疾病、合并症、肝肾功能、凝血功能、生化检验指标等，评估这些因素是否会对患者的治疗效果及不良反应等产生影响，以此实施个性化药学监护，治疗过程中根据患者疾病的转归情况，与临床医生共同商定进一步的药物治疗方案，适当调整用药剂量[22]。加强对患者用药期间不良反应的观察，一旦发现应及时处理，必要时停药，以免因药物不良反应而对患者机体产生危害。

4.2 开展多方位药学服务技术的措施

4.2.1 药师干预用药

药师认真学习医院药学，利用业余时间学习相关医疗知识，定期收集并整理药物处方审方的经典病历，总结影响审方质量的相关因素，并提出相应的改进对策，包括学习并归结处方审方的注意要点，详细了解药物的使用说明书，严格遵循“三基三严”（三基即基础理论、基础知识、基本技术，三严即严格要求、严密组织、严谨态度）原则等[23]。积极深入临床一线，以便及时发现临床治疗方案中存在的问题，并给出解决建议，包括药物作用、配伍禁忌、不良反应等，以此纠正临床不合理用药，预防医疗不良事件发生。加强与临床科室沟通，促进临床合理用药，努力提高药学服务质量。加强与患者的沟通，对患者进行合理用药的宣传，充实药学服务内容，同时根据不同患者的实际情况指导其合理用药，指导方式包括书面形式、口头讲解等，指导内容包括药物种类、用法、用量、注意要点、药效、可能发生的不良反应以及相应的处理方法等，以提高患者的用药依从性。给各科室的医护人员提供真实的药品信息和新药知识，以提高其药学知识。

4.2.2 建立反馈机制

设立处方点评专家小组，严格按照《处方管理办法》、药物说明书、临床药学知识等规定，对药师的审方情况进行审核与点评，评价项目主要包括处方的过敏试验、处方的使用权限、与临床诊断的一致性、给药剂量、给药间隔、是否重复给药、相互作用与联用禁忌等[24]。上报有问题的处方，并以书面文件的形式及时反馈到医院相关部门与科室，要求临床医生在规定的时间内改正，以防同样的问题再度发生。做好药物的调配工作，做好处方与药品的审核工作，认真核对患者个人信息以及药品信息，最好双人核对，经审查无误后方可调配，以减少差错，调配时若发现处方有误，应及时通知医生并纠正。

4.2.3 完善奖惩制度

将医师的临床药物治疗的处方、病历质量与其绩效挂钩，如果审方发现医师不合格处方或病历，用药遗漏审批、审核不合格、过度用药等情况，则给予相关惩罚；若医师处方病历质量有所提升，则给予奖励；同时要求医生应不断丰富其药理知识，强化业务水平，认真阅读药物使用说明书，根据患者的实际情况合理用药，开具处方时应合理控制药品种类，遵循“少而精”的原则，以确保用药的有效性与安全性。

4.2.4 从源头上治理

完善医师工作站电脑系统，解决临床治疗药物用法不规范、病名不齐全、电子病历项目不完善、医嘱界面设计不合理或内容不完整、特殊药品开具与普通药品无法分开等问题。开发应用用药监控系统，对医师用药实时监控，对不合理用药及时拦截和干预，保证临床合理用药。设立用药指导咨询平台，安排药师轮流值班，为患者提供用药咨询与指导服务。修订电子处方格式，对外用药的用法格式进行详细规定，设置涂抹、擦洗等项目，以确保医师能够快速、准确选择外用临床治疗药物的用法。设置提醒框，对于临床诊断，应设置提醒框，如输入一种临床诊断后，系统自动跳出提醒框，提示是否有进一步诊断，防止诊断漏写导致临床治疗药物使用不当，影响临床治疗效果。

4.2.5 加强药品管理

参照医药管理部门和医院的相关管理办法，抗菌药物严格执行三级管理规定，对药品使用动态走势进行分析并实行超常预警干预。临床药物种类复杂，充分了解药物的使用说明书，将药品进行分类和划分，加强药品的细节管理。可以将药品通过外用、口服或是注射进行划分，也可以按照药品的药理效果进行划区分类，存放药品的地方要保持避光和适宜的温度，而且要避免污染源的靠近，做好防护措施。有一些特殊类的药品要进行专业的管理，严格按照药品的存放条件和环境要求去执行，并且需要有专人进行负责，不能与其他药品进行混淆，对温度有要求的药品就需要用冰箱等来维持药品所需的温度，必须严格而仔细[25]。

4.2.6 做好药物咨询服务

开展全方位的药物咨询服务，更好地为患者、医生、护士和公众提供优质药学服务、解答药学疑问、提供合理用药信息。建立咨询记录，整理药物咨询资料，对咨询情况进行汇总分析报告等工作。

5 总结

在医疗卫生行业不断发展的过程中，人们对医疗服务质量的要求逐渐提升。多方位的药物服务即是医院发展的必然要求，也是医患双方的共同需求，更是保证临床合理用药的有效保障。新医改环境下，各大医院应重视药学服务的重要性，以患者的用药效果及安全性为出发点，不断提升药师的专业水平，使其能够为临床医生、护士以及患者提供全面、细致、科学的药学指导，以此确保临床合理用药，促进临床治疗效果的提升，促使患者尽早恢复健康，这对医院实现医疗改革、提高社会效益、增强竞争能力也具有重要意义。