极外侧型腰椎间盘突出症研究进展

2020-12-24何易祥王文己

实用临床医学 2020年5期

何易祥，王文己

(兰州大学a.第一临床医学院； b.第一医院骨科，兰州 730000)

极外侧型腰椎间盘突出症(FLLDH)是由ABDULLAH等[1]在1974年通过造影和CT检查结合的方式首次提出的，主要指突出的椎间盘组织位于椎间孔内或孔外，导致相应节段的神经根受到机械性压迫或炎性刺激，而引起腰背部疼痛及下肢放射性疼痛，甚至下肢感觉及运动功能障碍[2]。其在人群中的发生率约为1.0%～11.7%[3]。虽发病率低，但症状严重，一经诊断应即采取有效治疗措施，缓解症状。为此，笔者就近年来对FLLDH的解剖特点、临床表现、诊断以及治疗方式的研究进展进行综述，以期为临床诊治FLLDH提供参考依据。

1 FLLDH的解剖特点及分型

椎间孔上下侧为椎弓根，前部为椎间盘和椎体，后侧是关节突关节[4]。HARRINGTON等[5]发现，由于椎间孔区骨性结构及周围韧带的限制，空间有限，孔内外突出物越靠近出口根神经节，压迫越严重，甚至出现严重根性损害。

人体的腰骶部神经根从马尾神经发出后，在椎管内走行后进入神经根管再从椎间孔发出。且由于神经根在椎间孔外的走行路线自上而下增大，当突出物位于椎间孔极外侧时，便会对走行角度较大的L4及L5神经根产生压迫，出现对应症状；解剖发现，90%的脊神经节位于椎弓根下方，因此FLLDH极易累及脊神经节，而其对来源于腰椎间盘的机械性和化学性刺激极敏感，使症状更为剧烈[6]。

根据病理改变、形态学改变及临床症状，对腰椎间盘突出症有多种分型方法。由DEPALMA及ROTHMAN提出，经理论完善，根据突出的髓核位置将腰椎间盘突出分为后外侧型、中央型、极外侧型突出，前两者临床常见，后者属于椎管外型，突出的髓核位于椎间孔内和(或)外部[7]。李放等[8]根据突出的部位将FLLDH分为：椎管内椎间孔内型(Ⅰ型)、椎间孔内型(Ⅱ型)、椎间孔外型(Ⅲ型)。陈仲强等[9]将FLLDH分型为：突出椎间盘向头侧移位至椎弓根下缘(Ⅰa型)、Ⅰa型合并后外侧突出(Ⅰb型)、极外侧型突出，突出椎间盘轻微头侧移位(Ⅱa型)、Ⅱa型合并后外侧突出(Ⅱb型)。周跃等[10]发现有些突出或脱出的椎间盘除位于椎间孔内，也可出现在椎间孔外。因此将FLLDH分为：椎间孔内型(Ⅰ型)、椎间孔外型(Ⅱ型)以及混合型(Ⅲ型)。下述提及分型处即以此分型法。

2 FLLDH的临床表现

因FLLDH突出物位置特殊，位于椎间孔内或孔外，因此具有不同于常见的椎管内椎间盘突出的表现。椎间盘突出好发于L4—5间隙[1]，受累的神经根或脊神经较常见腰椎间盘突出症高一个节段，表现为以股神经根性疼痛、股神经牵拉试验阳性以及膝腱反射的减弱为特征的较高节段神经损伤的体征[11]。同时由于神经根常与患者的后神经节一同受到压迫，常有难以忍受的下肢疼痛，活动或负重时加重，可见间歇性跛行，腰痛症状较轻。合并后外侧突出的患者可累及下位神经根，出现两条神经根受压表现。当L1—3神经根受损伤时，可使患肢大腿前内侧、腹股沟区域、髋部出现疼痛，少数患者可发生股四头肌的萎缩退化[12]。

早期由于对FLLDH的理论认识不足，过多关注于椎管内突出，而忽视椎间孔区域以及诊断技术的制约，易被临床医师误诊、漏诊，据MONTINARO[13]报道，FLLDH的首次误诊率约为30%。为防止误诊，影响治疗，当患者临床症状严重、根据椎间盘椎管内突出不能解释时，应注意椎间孔区有无突出的椎间盘组织，考虑FLLDH的存在，以免盲目手术，导致手术失败。

3 FLLDH的诊断

早期因影像学检查技术的制约，一定程度上影响了医师的判断[14]。现随着各种诊断方式的完善，结合患者病史、症状、体征等，FLLDH易被确诊或排除。FLLDH的影像学诊断方法有：X线、CT、MRI、椎间盘造影以及脊髓造影[15]。

X线检查具有操作简单、价格低廉等优势，但对椎间盘等周围软组织的成像效果差，只能显示间接征象，作为初步筛查手段，可用于排除结核、肿瘤以及腰椎滑脱等病变，通过动力位片检查是否存在腰椎不稳，无法对疾病进行确诊。脊髓造影在诊断椎间盘突出症的应用局限，易漏诊，一般用于排除其他病变的可能。椎间盘造影又称髓核造影，指经皮穿刺入椎间盘后，将造影剂注入椎间盘，通过观察造影剂分布，了解纤维环破裂的情况，以及椎间盘突出的位置、程度。符莉莉等[12]报道，椎间盘造影技术有利于明确诊断，确认责任椎间盘，准确率较高，还可用于区分椎间盘突出与神经瘤。但此项技术属于有创性检查，且操作复杂，有一定危险，只有当其他各种方法无法明确诊断时使用。

CT和MRI是当前针对FLLDH的主要检查方法，具有高清晰度、高分辨率的特点，对周围软组织显影好。有研究[16]显示这两种检查确诊FLLDH的概率都在95%以上。但对椎间盘突出程度较轻的Ⅰ型、Ⅱ型椎间盘突出，MRI的检出率高于CT，郝建[17]的研究也表明，在FLLDH的Ⅰ型检出率上，MRI优于CT。

CT能够清晰显示腰椎的结构以及椎间盘突出程度，可出现椎间孔内外侧和相应椎间盘有相同密度。但其因椎弓根下部区域成为扫描的盲点，实际应用中存在漏诊可能。MRI能够显示突出髓核的形态、位置、范围及与相邻出孔神经的关系、神经继发改变等[18]，出现椎间孔内外平面和椎间盘的连续信号，有效判别神经受压迫程度和病变情况。MRI在不同层面对椎间孔进行充分成像，但扫描厚度较大，有椎间孔漏检可能，从而影响诊断，当怀疑FLLDH时，应加扫椎间孔区。在结合CT与MRI时，可充分检出FLLDH。此外，可通过采用3D-MRI重建技术，在了解突出物与神经根、椎间孔的定位和毗邻关系基础上进行手术操作，定向探查突出髓核，提高手术成功率[19]。

4 FLLDH的治疗

FLLDH因下肢症状严重，严重影响日常生活，甚至夜间睡眠中长期采取健侧卧位，导致一侧出现褥疮，其治疗目标应以改善患者症状、提升生活质量为主[20]。治疗方式可分为保守治疗及手术治疗。

保守治疗主要方法有使用药物进行镇痛、营养神经、消除炎症，以及物理牵引、理疗、腹针[21]、针刀[22]等。对于症状较轻的患者有一定效果。但对于大部分FLLDH患者，下肢根性疼痛症状严重，甚至出现感觉运动功能损害，保守治疗不能有效控制症状，应及时进行手术治疗。

手术治疗FLLDH应针对患者个体的解剖特点，而采取适合的术式。对于患者的目的主要是直接解除神经根压迫，消除症状，并维持脊柱的稳定性，保障患者日常生活能力。

传统的腰椎手术多为开放手术，手术入路有椎板间开窗、经峡部横突间开窗、椎间孔切开术、全小关节切除术、椎管成形术及前路手术等。

椎板间开窗术，在术中充分暴露椎板及整个小关节，切除椎板下缘并将小关节内侧缘切除，同时切除椎弓根上缘，如合并严重神经根管狭窄，需将小关节全部切除，以彻底减压并显露神经根，但脊柱结构破坏严重，容易造成术后腰椎不稳，需同时行融合内固定术。

经横突间入路单纯髓核摘除或后路髓核摘除加椎体间融合术，该入路的主要优点在于手术创伤小，不打开椎管，对腰椎的稳定性影响小，但由于腰椎横突间的解剖复杂，对手术医师要求较高。根据术前有无存在腰椎不稳或术中关节突切除情况决定是否行椎间融合。椎间孔外型(Ⅱ型)并排除腰椎不稳可经横突间入路保留关节突关节，单纯髓核摘除；椎间孔内型(Ⅰ型)及混合型(Ⅲ型)合并腰椎不稳需经后路椎体间植骨融合，保证脊柱稳定。

椎板间开窗术、全小关节切除术、椎间孔切开等术式，伴或不伴椎间隙的融合和内固定，已被证实可以有效接触患者神经压迫并改善症状[23]。但其出血较多、创伤大、肌肉剥离范围广，术后易发生肌肉的萎缩、粘连、切口感染、脂肪液化、腰背痛等并发症，影响患者术后生活[24]。

经椎间孔椎体间融合(TLIF)是治疗FLLDH的标准术式，有以下优点：1)减压直接；2)保留前纵韧带、后纵韧带及另一侧关节突关节的完整，有利于维持脊柱稳定性[25]。但传统TLIF后正中入路暴露过程中会过多损伤椎旁肌肉，影响早期康复，且术中极易损伤多裂肌及其支配神经，导致术后椎旁肌萎缩。故有学者[26]采取Wiltse入路，从多裂肌与最长肌的自然间隙进入，钝性分离可迅速暴露病变节段的关节突关节和横突，保留腰椎后部肌肉和韧带的完整性，对椎旁肌神经支配影响小，有利于患者术后恢复，减少术后腰背痛的发生。并有学者[27]研究认为，可用单侧椎弓根螺钉固定，可获得与双侧固定同等效果，且在减少并发症、降低治疗费用等方面优于双侧固定。

通道下经椎间孔腰椎融合术(MIS-TLIF)能够将微创与减压、固定、融合进行结合，有以下优点[28]：1)肌间隙入路，创伤小；2)椎间孔入路，对棘突、韧带、椎板等几乎无伤害，保留稳定性；3)不进入椎管，避免损伤椎管内结构；4)能够进行椎间融合，实现手术效果的维持。有学者[29]采用Quadrant通道进行治疗，减少了腰背肌损伤，缓解了术后腰背部疼痛，且手术在直视下进行，降低了青年医师的学习难度。

近年来随着对微创手术的认识和进步，微创治疗在临床上得到广泛的应用。如椎间盘内加压注射法[30]，在严格掌握适应证和时机的前提下治疗FLLDH安全有效，且有定位诊断作用；胶原酶髓核溶解术[31]，对椎间盘中的胶原纤维成分进行特异性溶解，间接使突出物减小，减轻压迫；臭氧注射治疗联合射频消融也可有一定疗效[32]。但以上方法并未对突出椎间盘做彻底的清除，易复发。

微创手术治疗主要是内镜技术辅助下的外科治疗，1997年YEUNG等[33]研究提出脊柱内窥镜系统(YESS)，2003年，HOOGLAND等[34]提出椎间孔镜手术系统(TESSYS)。内镜技术逐渐用于椎间盘突出症的治疗，经皮椎间孔镜(PTED)在不破坏脊柱的情况下，能彻底解除神经根压迫，对周围软组织损伤小。目前临床上椎间孔镜技术主要有3种：YESS、TESSYS以及椎间孔镜BEIS技术(broad easy immediate surgery)。白一冰等[35]在Hoogland技术的基础上，通过改变TESSYS技术的入路角度发展了BEIS技术，适应证更广、术野扩展空间更大，它通过侧后方入路以受压神经根为目标，直视下进行神经根和硬膜囊的腹侧减压。椎间孔镜疗效与传统开放手术无明显差异，但在出血量、住院时间等方面优于开放手术。经皮椎间孔镜手术是目前治疗FLLDH的最佳选择，但有出现神经损害、椎间盘残留的可能性。