20例长段气管狭窄婴幼儿行Slide气管成形术后呼吸道管理

黄清梅 ，杜娜

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

0 引言

先天性气道狭窄（CTS）是一种罕见的气道畸形，是由于胚胎期在发育气管时发生异常，生成气管环结构，缺失了部分气管黏膜，造成的气管管腔的狭窄[1]。近年来关于Slide方法治疗气管狭窄的报道越来越多，Slide气管成形术采用正常血供的自体气管黏膜和气管组织作修补材料，安全性高，术后并发症少。本院收治20例先天性气管狭窄的患儿，行Slide手术矫治，术后着重呼吸道的护理，取得了良好的治疗结果，现本文对20例患儿的临床资料进行回顾性分析，为此类手术患儿的术后呼吸道护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2015年2月至2018年12月我院共用Slide方法矫治先天性气管狭窄20例，患儿基本资料：男14例，女6例；年龄1.5月至1岁4个月，平均6.6个月，体重2.7-9.6 kg，平均（5.83±2.06）kg，停留CICU时间4-53 d，平均（14.6±12.0）d，总住院天数10-69 d，平均（28.8±14.0）d，术后机械通气时间44-673 h，平均（104.4±144.5）h，平均住院费用（14.4±5.9）万，其中14例患儿第一诊断为肺动脉吊带，2例为室间隔缺损，1例为房间隔缺损，1例为动脉导管未闭，1例为双主动脉弓，2例为单纯气道狭窄，有6例术后需2次插管。

1.2 方法。患儿全麻低温下，在体外循环平行转流下开始行Slide气管成形术。横断气管狭窄的中部，气管近端和远端与近端后壁完全分离，并对远端前壁进行纵向解剖，将气管近端和远端的切边修剪成竹片状，并以直接倾斜的形式相互插入。缝合完毕，经气管插管皮囊加压膨肺，同时使用生理盐水在吻合处灌注冲洗，观察吻合口有无漏气。术毕使用电子纤支镜检查，气道通畅，吻合口内膜完好，无吻合口内翻和残留梗阻，即可返回监护室。

2 结果

手术均顺利完成，术后17例患儿成功撤离呼吸机，康复出院；另外2例分别因为反复气瘘经多次修补后脱机困难、术后气管内肉芽生成反复抢救，家人放弃治疗，1例因家人照看失误导致气道断裂死亡。存活患儿出院后长期随访2个月至3年，无气促症状，复查CT和电子纤支镜，气管狭窄症状解除，无一例需要再次手术。

3 术后呼吸道护理体会

3.1 体位管理。本组20例患儿术后返回监护室后均采取头颈前屈位，患儿头下垫一方形软枕，方形软枕的放置一定要超过或与头顶平行，禁止垫在颈部和肩部，并注意固定头部，床头张贴“禁止头部后仰”红色警示牌，每班做好交班，交接班时注意查看患儿体位摆放是否合理。

3.2 机械通气呼吸管理

3.2.1 呼吸机参数管理：术后返回监护室后选择压力调节容量控制通气（SIMV+PSV）模式，初始参数设置：潮气量10 mL/kg，吸呼比：1:2.1，呼吸频率30次/min，吸氧浓度80%，PEEP值4-6 cmH2O，根据术后血气分析结果及时调整合适的参数，和麻醉医生确认气管插管深度并记录。

3.2.2 呼吸机管路维护：本组气管成形术后的患儿均经鼻气管插管，采用改良Y型3M黏着性伸缩胶布固定，该固定经鼻气管插管可以提高患儿的舒适度，不易造成鼻部压疮，减少患儿脱管。

3.3 无创辅助通气管理。本科室选择使用CPAP的指征[2]，在使用CPAP时应注意选择合适的鼻塞，原则上是完全封闭鼻腔，但不压迫鼻腔组织过紧，以保证紧密性和有效性。本组患儿未发生局部并发症，使用CPAP2-6d后，血气分析结果提示氧合和通气效果满意，均改为鼻导管低流量吸氧。

3.4 高流量氧疗通气管理。经鼻高流量氧疗（HFNC）是一种加温加湿的高流量氧疗模式，从空氧混合器、通风机或涡轮驱动装置中产生的高流量气体。最大气体流量和氧气浓度可分别达到60L/min和100%，当吸入的峰值流量高于患儿自身时，可以保证吸入的氧气浓度不随患儿吸入流量的变化而变化，从而保证所提供的氧气浓度准确稳定。江飞等[3]认为拔除气管导管后患儿使用HFNC能改善氧合功能，提高患儿舒适度，减少呼吸作功，减轻呼吸困难，并可能改善预后。

3.5 安全吸痰护理。正确评估患儿，实时吸痰。Slide术后的患儿吸痰更要谨慎，机械通气时使用带刻度的密闭式吸痰管，撤机后吸痰时取出吸痰管对照床边的标识测量，准确定位，吸痰时动作轻柔、迅速，严格无菌操作，最多连续3次，吸引时间不超过10 s，负压吸引压力80-120 mmHg，吸痰前给予纯氧吸入以增加氧气储备，吸痰后继续予气囊加压给氧使肺完全膨胀后连接呼吸机，吸痰前后给予高浓度氧气，可有效预防缺氧导致的窒息，保证患儿的安全。

3.6 保持呼吸道通畅。全麻手术和气管插管均会导致患儿喉头水肿、气管痉挛，可造成上呼吸道梗阻，造成患儿吸气性呼吸困难。本组患儿撤机后使用0.9%氯化钠溶液20 mL加地塞米松1 mg、肾上腺素1 mg超声雾化15 min，减轻喉头水肿。本科室每张床床头都使用量角器精确度量30°并做好黄色标记，方便准确术后抬高床头，抬高床头可以让膈肌下移，扩大胸腔，有利于气体交换；每2 h次翻身一次，利用体位引流痰液。术后予患儿雾化3次/d，帮助患儿稀释痰液，扩张支气管，减轻气管痉挛。本组患儿术后均未发生因呼吸道阻塞导致的缺氧，术前存在的喘鸣音和呼吸困难均有明显减轻。

4 体会

Slide气管成形术是目前治疗婴幼儿先天性长段气管狭窄的最佳手术方式，是降低死亡率的有效手段[4-6]。在精准的麻醉、体外循环配合和过硬的外科手术技术保证的前提下，Slide气管成形术的术后重要的监护内容是认真细致的呼吸道管理，也是此类手术成功的关键之处。术后选择合适的体位，设置合理的机械通气参数，做好呼吸机通气的湿化加温、维护好呼吸机管路等，保证术后早期提供良好的通气，有利于心肺功能的恢复[7]。撤机后合理使用CPAP和经鼻高流量氧疗过渡，预防和降低二次插管率，缓解患儿呼吸困难；重视安全吸痰，加强雾化吸入治疗和机械辅助排痰，及时清理呼吸道分泌物，更是防止气管内肉芽生成和肺部并发症发生的关键[8-9]。通过上述有效的呼吸道护理，本科室20例滑动气管成形术患儿术后恢复良好，成功挽救患儿生命，顺利出院。