类风湿关节炎的中医治疗进展

薛燕凤，甘欣达

（沧州市人民医院，河北 沧州 061000）

1 辨证论治

中医之优势在于辨证论治，目前对于类风湿关节炎的中医证候分型尚未完全统一，多数学者从自身的临床经验入手再结合传统的中医理论，对RA进行辨证分型及分期论治。

一是依据RA的症候特点从寒热虚实方面论治。徐怀文[1]从肝肾虚痹、风湿热痹、风寒湿痹三种证候分型角度去论治RA，针对肝肾虚痹型以滋补肝肾的独活寄生汤加减；风湿热痹型给予上中下通用痛风方加减；风寒湿痹型给予蠲痹汤加减。李广文[2]从肝肾不足、湿热滞络、寒湿阻络及三种证候分型去论治。其中肝肾阴虚偏阳虚者给予骨质增生丸合附桂理中丸加减；肝肾不足偏阴虚者给予二至丸合骨质增生丸加味，湿热滞络型，给予宣痹汤合二妙加减；寒湿阻络型给予乌头汤合桂枝汤加减；临床有效率达到了93.75%。

二是从RA发展不同阶段的特点去分期治疗。莫成荣[3]将寒湿痹阻、湿热痹阻视为RA的活动期，并自拟关节炎2号方（土茯苓、路路通、威灵仙、桑枝等）加减治疗活动期的寒湿痹阻型；自拟关节炎1号方（连翘、蒲公英、金银花、忍冬藤等）加减治疗活动期的湿热痹阻型；肝肾亏损为RA的缓解期。应用身痛逐瘀汤加减治疗缓解期痰瘀痹阻型，应用独活寄生汤加减治疗疾病的晚期，以虚为主的肝肾亏虚型。雷裕后[4]将风寒湿型、风湿热型为作为RA的活动期，肝肾阴虚型和脾肾阳虚作为缓解期。针对缓解期以虚损为主的脾肾阳虚、肝肾阴虚型分别以补肾健脾、滋肝养肾为治疗原则。针对活动期的两种证型，分别以以散寒除湿、清热利湿、祛风通络为原则；临床效果显著总有效率达到93.75%。有学者[5-6]认为偏热型、偏寒型、寒热夹杂型为RA的发作期而气血不足、肝肾亏虚型为稳定期。并应用风引汤、阳和汤等加减治疗发作期的RA；以补肝益肾，补气养血为原则治疗稳定期RA，从而达到固本培元、祛风通络的目的[7]。

2 临床研究

近几年的临床研究表明，中医药在治疗RA方面取得了显著效果。姜坤等[8]治疗RA60例，采用类风湿1号（黄芪、防风、秦艽、桂枝、桃仁等）口服，配合雷公藤多甙片口服，连续服用3个月后，血沉、 C反应蛋白、免疫球蛋白均有所下降。研究结果表明应用中药治疗类风湿可明显降低血沉、类风湿因子滴度，且见效快、毒副作用小，疗效确切。喻建平等[9]以健脾活血汤为治疗组，消炎痛配合甲氨蝶呤、健脾活血汤配合甲氨蝶呤与消炎痛为对照组，连续服用3个月。结果三组总有效率依次分别为80%、85%、95%。表明中西医结合的治疗方式明显优于单纯中医和西医治疗。张洪强等[10]运用通心络胶囊治疗57例RA 患者，并与雷公藤多甙片46例对照，结果治疗组总有效率达到93.0%；对照组总有效率达到69.6%。表明中医治疗优于西医治疗。有研究人员[11]应用中药（生半夏、没药、白芥子、生南星、麻黄、川芎、乳香等）按一定比例进行研末后加入蜂蜜等进行搅拌调匀后冷却）再在局部相应穴位外敷治疗痰瘀型RA，结果表明患者晨僵时间、VAS 视觉模拟疼痛评分、双手握力水平均获得改善。

3 中医药在分子生物学领域的研究

随着现代医学的发展，对RA病理及治疗的研究都已进入分子生物学领域。尤其是对自拟中药汤剂或者单味中药提取物在各种细胞因子、免疫活性细胞表面抗原、信号转导路径、炎症介质等为靶点的作用机制的研究日益深入。研究表明[12]IL-1（白介素-1）、TNF-a（肿瘤坏死因子）和其他促炎性细胞因子会促使破骨细胞的活化和分化，从而导致骨的丢失，又进一步刺激滑膜成纤维细胞和软骨细胞，并产生降解软骨的蛋白酶，最终诱导滑膜炎和血管翳的形成；使骨和软骨受到破坏。如果IL-1被阻断，骨侵蚀可明显减少，并能有效降低软骨的降解，减轻骨破坏的程度；若TNF被阻断，滑膜炎的症状可明显减轻，关节肿胀疼痛的程度也显著降低。唐先平等[13]用化痰祛瘀法治疗类风湿关节炎，发现该法可显著降低血清中HA、IL-6的水平；抑制T细胞的活化，减弱IL-1和TNF-a的生物效应，减少了关节破坏的发生。研究发现[14]在RA炎症反应和骨破坏过程中，G蛋白-AC-cAMP和介导的信号转导起到了非常重要的作用。木瓜苷可以使IL-2的水平下降，从而使腹腔巨噬细胞和滑膜细胞分泌TNF-a及IL-1的功能受到抑制，进一步阻滞众多细胞因子介导的炎症反应，从而阻断对骨的破坏，表明木瓜苷是具有抗炎的免疫调节活性的作用。白芍总苷可以通过阻滞MAPKs的信号通路来抑制滑膜增生。汪元[15]等研究表明，雷公藤多苷能减少疼痛信息的传入，抑制无髓 C 类纤维活化，起到抑制免疫和抗炎的作用，达到镇痛的效果。刘伟栋[16]研究发现，乌头汤可抑制 IL-1β、TNF-α在血清中的含量，表明乌头类的中药成分可以调节细胞因子，抑制疼痛。有实验表明，在草乌高乌头中分离出的高乌甲素，可以阻滞钠离子通道，减少突触前膜对去甲肾上腺素的重摄取，使突触间的去甲肾上腺增加，从而使传入纤维物质的释放受到抑制，起到镇痛作用[17]。谷晓红等[18]发现自拟的芪胆通痹汤能有效减轻足肿胀程度[19-20]，并且具有镇痛作用。可见，不管是单味中药的提取物还是中药复方汤剂在改善和控制RA炎症方面都有着显著作用。

4 展望

目前现代医学对RA的发病机理尚不清楚，缺乏有效的治疗手段。中医药在探讨类风湿关节炎的病因病机及治疗上，已取得显著的成果。随着分子生物学的发展，对于RA的研究日益趋向于分子靶点领域。其中医药在对白介素、肿瘤坏死因子、信号转导路径等中医药治疗的作用靶点的研究中取得了一定的进步。但这些研究范围局限，缺乏对临床应用的实际指导意义。并且多侧重于细胞因子、通路、基因等在类风湿关节炎病理过程中的影响，对类风湿关节炎的发病机制及辨证论治的机制研究较少，今后应加强中医药在类风湿关节炎临床应用中的相关研究，进一步从细胞分子生物学角度，多靶点的阐明中医药治疗类风湿关节炎的疗效机理，为中医药治疗类风湿关节炎提供客观的科学实验依据。提高中医药研究的科学性，系统性和前沿性，为更多患者服务。