应用ICD-10编码在实际工作中的体会以及对ICD-11的展望

刘琼

（四川省沐川县人民医院，四川 沐川）

0 引言

世界卫生组织对疾病的分类制定了统一的国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD），目前使用较多的是第10次修订版本，将其简称为ICD-10。该方式通过疾病的发病原理以及临床症状对所有疾病进行详细的分类，使其规范后并用相应编码一一对应[1]。我国现阶段的编码数据库较为完善，内容涵盖广泛，具备多种查询功能，ICD-10相较于ICD-9具有专业、高效、规范等优势。在临床疾病分类工作中，根据疾病的诊断依据、名称信息就可进行相应编码和统一，医院管理系统的完善促使编码工作必须跟上发展脚步，也决定了医院的服务水平[2]。面对繁复的疾病类别，要求编码人员充分熟悉系统结果，掌握疾病主导词查询，笔者通过应用ICD-10在实际工作中发现的问题进行总结，得出较多体会，为后续工作开展提供建议，同时对以后临床工作中应用新一代ICD-11编码进行展望，具体报道参考下文。

1 应用ICD-10编码出现的问题

（1）实际临床中存在较多诊断报告结果不规范的情况，或者部分诊断报告书写错误的情况，多是由于对临床症状、疾病发生原因以及手术位置等重要信息表述差错，影响编码的准确性，进而造成编码质量下降[3]。比如对临床外科1例患者中，实际症状是颅脑外损伤导致的创伤性硬膜血肿，但诊断报告简单描述为硬膜下血肿，不够严谨的诊断表述也就造成编码工作出现错误。部分诊断报告书写错误的情况，诊断报告结果与患者实际情况不相符或者描述不够完整，比如患者为刀具砍伤，而诊断报告简单描述为外伤，此类诊断报告书写错误的情况都会直接降低编码工作的质量。

（2）实际临床中一位患者可能同时存在多类型疾病，在诊断报告中会出现将疾病重要程度混乱排列的情况，此类情况也会造成编码工作出现差错，临床中应首先将根据疾病的严重性、治疗难度以及医疗资源消耗等方面综合考虑后合理排序[4]。比如在内科临床中常见冠心病不稳定心绞痛，诊断报告中错误的将冠心病排列在首位，然后是不稳定心绞痛，明显的颠倒了主次顺序。

（3）主导词选择错误也是实际工作中存在较多的问题，编码工作的质量离不开编码人员对疾病主导词的正确选择，部分疾病存在搜索不到主导词的情况，多由于诊断报告中疾病名称较为笼统的描述或是罕见的疾病类型，这就要求编码人员需具备良好的医学专业理论，了解各类疾病的具体症状、发病原因、病情改变、手术部位等知识，提高选择主导词的准确性[5]。

2 应用ICD-10编码实际工作体会

（1）临床中一种疾病可能由于翻译问题或者名称不统一出现多种名称，对编码工作中找出主导词造成较大难度，实际工作中可以通过相应编码原则首先在卷三寻找，然后与卷一比对是否准确，若找到主导词差错疾病的编码也较难对应，所以应该根据编码系统的要求进行查找，比如疾病以人名命名或综合征结尾，主导词应选择为人名，在卷三中可以快速的找到[6]。部分疾病在卷三中存在查询不到编码的情况，编码人员应翻阅患者病历信息或相关书籍并向专业医师咨询后判断主导词的选择。以动脉瘤样骨囊肿为例，若主导词选择为骨，在卷三中搜索不到相应编码，将主导词换为囊肿再次搜索查询到动脉瘤性编码为M85.5，与卷一比对发现编码选择正确；又比如西蒙斯综合征，主导词选择为综合征在卷三中也是查询不到的，将主导词更换为西在卷三中搜索出编码E88.1的西蒙斯综合征，和卷一比对编码选择正确。

（2）促进编码部门和临床科室的交流，医院内部的疾病分类工作通常都是由编码部门独自负责，临床医生只需要填写诊断报告，所以对于编码工作的具体流程和要求不够熟悉，在填写诊断报告时没有充分考虑疾病的重要程度造成描述不规范，进而影响了编码工作的效率和准确性[7]。所以医院应该主动让医生和编码人员交流学习，开展相应的交流会议促进临床医生了解疾病分类的标准、诊断报告书写要求，编码人员将工作中发现的诊断报告书写问题与临床医生探讨，改善以后书写中不规范的地方，保证诊断报告的准确和统一，为提高编码工作质量具有积极的意义。

（3）我国的编码工作起步较晚落后于发达国家，必须大力加快专业编码人员的培养工作，编码人员的专业能力决定着编码工作的质量，增强其专业水平和综合素质是提高编码质量的重要内容。编码人员应端正自身的工作态度，具备较强的责任心，不断提升自身理论知识同时了解国外相关领域的发展进度，及时更新自己的知识储备，不断总结工作中的不足，与国外先进经验结合后完善自身工作能力[8]。编码人员应主动掌握基本的医学理论，如果只根据临床医生的诊断报告进行编码会出现较多的差错，要培养良好的工作习惯，当遇到编码查询困难的时候应主动翻阅相关书籍或与临床医生交流讨论，改进各自工作中的不足，为编码质量的提高共同努力。

3 对ICD-11的展望

近段时间，世界卫生组织已经发布了最新的ICD-11编码标准，也就是国际疾病分类的第11次修订版本，此次修订的内容主要针对临床使用价值方面。通过国外的研究实验，ICD-11得到了医疗人士的广泛认可，给予了很高的评价，认为该编码使用更为便捷，诊断报告与患者临床症状具有统一性，表达更为直观使查找编码消耗的时间更少。ICD-11相较于ICD-10是一次全面升级，我国临床工作中尽快采用该疾病分类标准可使编码工作的质量进一步提升。

综上所述，现阶段ICD-10编码在我国临床应用广泛，为病例管理工作提供了重要的帮助，但是应用过程存在部分不足，针对问题展开针对性的措施，加强编码人员与临床医生的交流，提高编码人员的综合素质，为ICD-10编码应用的准确性提供重要的基础。