关于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间肿瘤科病房管理及围治疗期处置原则的思考

杨倩

（单县东大医院，山东 菏泽）

0 引言

自2019 年12 月以来，武汉新型冠状病毒肺炎疫情愈演愈烈，其传染性强，仅在潜伏期内即存在较强的感染性，同时潜伏期长，临床表现多种多样。而作为肿瘤科医生，我们需要保护病人、保护自己、保护医院内其他病人和家属，这就要求我们面对这瞬息变化的疫情，进行各种防控知识、防控技术、病人及病房管理和各种人文的学习，与时俱进，更新一些策略，用新的应对办法来面对新形势。如何在疫情之下，开展肿瘤科诊疗工作，做好病房管理及围治疗期处置成为目前外科医生面临的新的问题。笔者经近期临床工作积累了一些经验，在此进行思考、探讨。

1 防控期间肿瘤科病房管理策略

1.1 患者管理

患者管理方面又分为普通病患管理及感染病患管理，其均需严格按照国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》最新版进行疫情防控，新病人入科前即需筛查，可于门急诊进行严格把关，详细询问其病史、疫区居住及旅行史、有无发病人员密切接触史等，并要求其不能隐瞒病史及接触史，予以测量体温，必要时需行血常规、胸部CT 等相关检查进行进一步排除、筛检。入科后，需告知病患减少人员流动、减少探视、减少陪护人员，及时签署宣教及知情同意书。所有患者均应佩戴外科口罩，并做好手卫生，积极配合科室进行防控的各项工作。

对于普通患者，进行管理时需注意使其做好必要的防护，警惕有无院内感染及家属探视带来的潜在风险。由于肿瘤科科室的特殊性，并处于特殊时期，常有化疗后患者出现发热难以与新型冠状病毒肺炎患者相鉴别，遂建议出现症状的患者立即进行发热原因排查，必要时可联合传染病科进行诊断，转为疑似及确诊病例的患者及时转入相关科室进行治疗，明确为原有疾病所致发热者可暂予以隔离、观察处理。需注意，新型冠状病毒感染的肺炎起病以发热为主要表现，可合并轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状，流涕、咳痰等其他症状少见。约50%患者在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。而癌性发热是恶性肿瘤患者常见的并发症之一，是指癌症患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下，出现的直接与癌症有关的非感染性发热和患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。癌性发热以中低度发热为主，发展慢，病程长。二者之间的鉴别主要看肺部是否出现炎症（病毒性肺炎特有的表现）和核酸检测是否为新冠病毒阳性。通常还有新冠肺炎病人或疑似病人的接触史，这对早期鉴别诊断也很重要。同时，普通患者中近期有流行病学可疑的也需进行隔离、观察[1-2]。

对于院内确诊感染新型冠状病毒的患者，需第一时间将病人转入隔离病房，无治疗条件的医疗机构需用专用的转运车进行院外转运。向确诊患者详细询问其接触史，通知与其密切接触者进行医学隔离观察。其次，将确诊患者隔离前陪护人员及同病房患者进行隔离，定期测量体温，观察有无新发症状出现，做好随时记录、随时报告。

在患者住院期间，需及时进行患者心理疏导，缓解住院期间因疫情所致的紧张、焦虑；同时也应告知其住院期间的感染风险，定期进行新型冠状病毒肺炎的知识宣教，并强调“医患同心”，取得患者的理解与配合。

1.2 医护管理

在疫情防控期间，医护人员在出入病房进行诊疗活动时，需要注意做好自我防护。

在进入无确诊病例的病房时，需要戴外科口罩、帽子，严格执行“两前三后”手卫生时刻；同时精简入病房人员，切忌一次进入多名医护人员，示教活动及上级医师大查房活动可于其他地点进行，如办公室及示教室；抽调专员，进行人员入科及入室前消毒，并对防控情况进行监督，并采用网络、电话等手段每日进行每个病房情况同报（包括人员流动情况、人员健康情况、病房消毒情况及防控物资情况等）。

当发现确诊患者，医护人员应在第一时间将感染病房进行封闭，并做好三级防护措施，将确诊患者进行转运、隔离；及时上报疫情，向患者家属及同病房患者解释情况并宣教，协助其进行隔离观察。进入确诊患者病房时，医护人员需按照戴医用防护口罩、戴一次性手套、穿防护服、拉上防护服拉链及密封胶条、戴防护头罩、穿防护腿套的顺序进行穿戴防护装备；出感染的病房时需按照脱下外层手套、脱下防护腿套、取下防护头罩、脱下防护服、脱下防护口罩、脱下里层手套的顺序进行脱下防护装备。如有医护人员有确诊患者密切接触史，需自行进行隔离观察，随时向科室其他人员汇报自己情况。

医护人员在疫情期间，应当加强病房管理，定期学习培训相关防控知识，遵循指南与规定，熟悉病人诊治流程，牢记传染病处理和上报流程，并鼓励在病房管理上进行创新。

1.3 病房卫生管理

在疫情期间，病房可实施分区管理，将病房分为三个区域：清洁病区、相对污染病区、感染隔离区。新入院患者可暂时放置于相对污染病区，待相关病史、检查及检验完善后，排除新型冠状病毒感染后，可将其移入清洁病区；当发现确诊及疑似病例，暂时未转科及转运前需要将其移入感染隔离区，并做好标识，必要时需邀请传染病科室专业人员进行现场防护指导。针对最新指南指出的新型冠状病毒可能具有一定的粪-口传染性。因此，对疑似或确诊病人使用过的一次性物品、呕吐物和粪便均应使用双层黄色垃圾袋密封，并贴上“新型冠状病毒处理物”的标识，按感染性医疗废物处理。病房内可用紫外线灯（病房无人）、75%乙醇、含氯消毒剂等进行消毒，病房内可设有标识卡片，标明消毒时间、消毒时长、消毒方式及消毒负责人等。病房内注意通风，减少杂物堆放，醒目位置放置洗手液，禁止火种带入[3]。

2 围治疗期处置

此次新型冠状病毒感染的肺炎其中一个发病特点是很多患者在初期没有明显症状，甚至存在无发热或轻微发热症状，且潜伏期即具有传染性。因此，进行治疗前再次筛查很重要。因此建议肿瘤科医生把握好化疗及放疗指证，对于肿瘤分期早期及部分中期患者在现在的疫情形势下尽量减少手术治疗，优先选择化学药物治疗。为加强治疗前精准分期诊断，建议所有的肿瘤病例均应通过多学科联合会诊（MDT）来确定治疗方案；必须进行的肿瘤切除手术，应排除感染再行手术；肿瘤所致的急诊手术病人也应尽可能排除感染，如果病情十分紧急，测量体温的同时更重要的是要确认胸部影像学检查，所有住院患者，除术前常规检查外，应包括双侧肺部螺旋CT 检查。

即使是经过严密筛查的患者，也无法排除其为潜伏期或无症状感染者的可能性。因此对于医护人员来说，进行治疗前的诊断、检查及检验都有可能增加医患之间、患者之间交叉感染的概率。因此，进行查体、抽血、咽拭子等检查、检验时，医护人员都应做好自我防护措施。同时上级医师在治疗前查房时应对病人再次进行分诊[4]。上级医师应该常规询问发病前14 天内有无疫区的旅居史、有无疫区发热或呼吸道症状病人接触史、确诊病人接触史，是否聚集性发病，是否有发热和(或)呼吸道症状，查看肺部影像学资料和血常规。如果查房后存在疑似及确诊病例，上报医院管理部门及疾控中心进行报备，并根据病情决定下一步处置方式。如病情允许延迟进行肿瘤治疗，按医院规定将疑似病人送至隔离病房进行隔离隔离与救治，将确诊病人转诊至定点收治医院；如病情可能危及生命或致残时，医务人员要按要求佩戴医用防护口罩，并穿着防护服、护目镜或防护面屏、手套、鞋套等进行肿瘤专科治疗[5]。

对于确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者必须要行肿瘤专科治疗时，一定要减少不必要的人员进出隔离病房，医生及护士均需应严格按照三级防护标准实行三级防护；要求医师在三级防护的基础上注意配戴防护面罩进行相关临床操作，如胸腔穿刺等，以防体液喷溅。操作一定要保证无菌原则，以免操作后感染性发热与新型冠状病毒感染的肺炎引起的发热混淆。除了病人血液、分泌物、排泄物的防护外，应注意操作中产生的气溶胶。临床上易产生气溶胶的操作有：气管插管和拔管、支气管镜检查、诱痰、心肺复苏、气道开放式吸痰、尸检、雾化治疗、收集鼻咽拭子、高流量吸氧、经面罩正压通气、高频震荡通气，以及钻牙、洗牙等口腔科操作。因此，需要给病人戴上口罩，确保将患者安置在符合要求的隔离设施中，适当使用个人防护设备（PPE），包括经过认证的N95 或更高级的呼吸器。治疗过程中医生和护士动作要准确，避免针刺伤、刀扎伤等不必要的伤害[3]。确诊感染患者治疗后所有医用垃圾严格按照要求丢弃入黄色医疗废物垃圾袋，做好“新型冠状病毒感染”的标记[6]。

当普通患者中治疗后发热的，应高度重视，随时复查白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、C 反应蛋白、降钙素原等指标，必要时积极复查肺部螺旋CT，与新型冠状病毒感染的肺炎相鉴别。肿瘤患者由于疾病消耗、营养风险，再加上放化疗可能导致机体免疫力低下，更是新型冠状病毒肺炎的易感人群。故建议肿瘤患者应避免至人群密集场所，严格做好防护措施，同时保证饮食合理搭配、作息合理。部分患者放化疗后可出现白细胞降低、中性粒细胞缺乏甚至合并发热，可酌情给予粒细胞集落刺激因子等支持治疗。部分药物如唑来膦酸等可能导致一过性发热，需要跟主管医生及时沟通、了解是否药物不良反应，并及时对症处理。对于治疗后咳嗽、咳痰及伴有发热者，应按疑似新型冠状病毒感染的肺炎病例的标准进行单间隔离。对疑似或确诊感染新型冠状病毒肺炎患者，及时请感染科专家会诊，完善治疗方案，转入感染内科专科治疗，肿瘤科医师随诊，密切观察。

当前，新型冠状病毒感染的肺炎疫情形势非常严峻，医护人员肩负着抗击疫情的重要责任。作为肿瘤科医生，应时刻警醒自己，将防控疫情的意识应用在临床工作的各个方面，控制疫情的继续蔓延，科学、有效地开展防控工作。继续完善疫情期间病房的管理策略，优化围治疗期处置方案仍是近期的工作重点，相信我们的防疫战争会尽快取得胜利。