药物穴位封闭干预疗法在难治性支气管哮喘急性发作中的应用

赵永祥,姚惠青,谭烨,冯敏,童桂蓉

（青海省中医院肺病科，青海 西宁）

0 引言

自2017 年以来，我们对于难治性支气管哮喘急性发作的患者，在中医理论指导下，采用药物穴位封闭干预治疗20 余例住院患者，采用中西医结合的治疗方法，具有“简、便、效、廉”的特点，取得了较好的临床效果，以飨同道，现具体介绍如下。

1 所选病例纳入标准

参照美国胸科学会2000 年制定的难治性支气管哮喘诊断标准[1]及《支气管哮喘防治指南（2016 年版）》中支气管哮喘急性发作标准制定[2]。

主要标准：为使哮喘控制到轻至中度水平：①需不间断或基本不间断（1 年中超过50%的时间）使用口服糖皮质激素；②需要大剂量吸入糖皮质激素。

次要标准：①除吸入糖皮质激素外，每天需要支气管扩张药，如：长效β2 受体激动剂、茶碱类药物或白三烯拮抗剂；②需要每天或几乎每天使用短效β2 受体激动剂控制哮喘症状；③持续气道阻塞（FEV1＜80%预测值；每天PEF 变化＞20%）；④每年至少1 次因哮喘去急诊就诊；⑤每年口服糖皮质激素至少加量3 次以上；⑥口服或吸入糖皮质激素减量≤25%时症状立即恶化；⑦既往有几乎致命的哮喘发作史。

凡是符合1 项主要标准及1 项次要标准以上的患者均可诊断为难治性支气管哮喘。

支气管哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，通常需要改变治疗药物。

2 治疗方法

参照《支气管哮喘防治指南（2016 年版）》中支气管哮喘急性发作推荐的阶梯治疗方案：采用第4 级以上治疗方案（即两种或两种以上控制性药物进行控制）的基础上联用药物穴位封闭干预疗法，其中药物穴位封闭干预疗法具体操作方法介绍如下：

操作方法：用5 毫升注射器接皮试针头，抽取地塞米松注射液2.5 毫克，再抽入肾上腺素注射液0.5 毫克，最后抽取利多卡因注射液2 毫升，将上三种药物的混合液摇匀立即应用。取天突穴（取穴方法：可采用仰靠坐位的姿势，天突穴位于颈部，当前正中线上，两锁骨中间，胸骨上窝中）常规消毒，先用注射器针头直刺0.2cm，然后将针尖转向下方靠近胸骨后方刺入0.5-1.0cm，抽无回血即注入上述药物1 毫升，退针后以消毒棉球稍按压进针处片刻即可。然后分别再取双侧定喘穴(取穴方法：俯卧位或正坐低头，穴位在背部，第七颈椎棘突下，旁开0.5 寸处)常规消毒，直刺或针尖向内侧斜刺0.5-0.8cm，抽无回血或空气即注入上述药物1 毫升，退针后以消毒棉球稍按压进针处片刻即可。隔日注射1 次，4 次为1疗程。注意观察注射前后患者症状、体征，实验室相关指标的变化，以判断疗效。

3 典型病例

喇某某，男，汉，67 岁，于2018 年10 月5 日就诊。主因“咳嗽、胸闷、气喘反复发作10 余年，加重2 年，再发1 周”为主诉收住入院。患者于10 年前因受凉后出现咳嗽、胸闷、气喘、喉间痰鸣有声，动则气喘等症。前往当地医院就诊，经住院治疗后缓解。此后，每因吸入冷空气、花粉、刺激性气味而诱发上述症状，以春秋季节好发，经多次在省内各大医院住院治疗，明确诊断为支气管哮喘。近2 年来，患者症状明显加重，时有喉间痰鸣，动则喘甚，活动明显受限制。由于患者居住在山区，医疗条价差，患者为了缓解症状，每天需要支气管扩张药沙丁胺醇气雾剂，1 喷/次，一日三次；长期服用强的松片，每天10-20mg，每年口服强的松片时间超过半年以上，并且激素量减至10mg 以下时支气管哮喘症状的症状往往会加重，给患者及其家庭造成了很大的思想负担及经济负担。此次于1 周前因受凉后出现咳嗽、胸闷、气短气喘加剧，在当地诊所治疗无效，遂来我院就诊，以“难治性支气管哮喘急性发作”收住我科。既往有“过敏性鼻炎”病史20 余年。入院症见：咳嗽、胸闷气喘、气短，动则为甚，咳少许白痰，呈白色泡沫样，喉间痰鸣有声，恶寒汗出，鼻塞、流清涕，乏力纳呆，睡眠差，二便尚可。舌质淡，苔白，脉浮。查体：满月面，水牛背，背部可见较多痤疮，全身皮肤较薄，精神差，颜面及四肢末梢发绀明显，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及大量呼吸相哮鸣音，心率110 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢肌肉瘦消，双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC:8.1×109，N:0.67 ;血气分析：PaO2:45mmHg,PaCO2：62mmHg,PH:7.42,HCO3-:24.0；SO2：78%;胸部X 线片：肺气肿；入院证断：中医诊断：哮病（寒饮伏肺证），西医诊断：难治性支气管哮喘急性发作，Ⅱ型呼吸衰竭，变应性鼻炎。治疗予以莫西沙星注射液0.4 静点，每日一次；甲基强的松龙注射液80mg 静点，每日一次；多索茶碱注射液0.4 静点，每日一次；异丙托溴胺雾化液1mg+布地奈德混悬液2mg，氧气雾化，每日三次；沙丁胺醇气雾剂，2 喷/次，一日三次；中医治疗予以温肺化饮、宣肺平喘，汤药以射干麻黄汤加减（中药处方：射干10g，炙麻黄10g，细辛6g，干姜10g，五味子10g，紫菀20g，款冬花10g，法半夏10g，浙贝母20g，厚朴10g，枳壳10g，紫苏子10g。五付。水煎服），每次150mL，一日两次口服；通过中西医结合治疗7 天症状稍缓解，但仍然呼吸急促，喉间痰鸣、胸闷气短。查体：双肺呼吸音低，双肺仍然可闻及大量呼吸相哮鸣音，停用甲基强的松龙注射液、莫西沙星静点，给予药物穴位封闭干预疗法治疗共一个疗程，患者诸症缓解，喉间痰鸣消失，呼吸趋于平稳。复查血气分析提示：PaO2:73mmHg,PaCO2：45mmHg,PH:7.39,HCO3-:25.0;SO2：93%。后续予停用其他药物，予以布地奈德福莫特罗（160ug/4.5ug）气道吸入治疗，每次2 吸，一日三次吸入。治疗半月，病情缓解后出院，予以减布地奈德福莫特罗（160ug/4.5ug）为每次2 吸，一日2 次吸入以巩固疗效。再未应用口服或静脉激素类药物，随访3 月症状平稳。

4 讨论

支气管哮喘是一种常见病、多发病，患病率高，国内外西医治疗方面目前主要是根据全球哮喘处理和预防策略进行抗炎、解痉平喘等方法治疗，大部分患者病情可以得到很好的控制，已经取得了良好的效果。该病属中医“哮病”范畴。中医在治疗该病时主要应用辨证论治的方法，是将“哮病”进行分型，辨证用药，亦取得了良好的效果，亦有一些其他的治疗方法，在临床上发挥着积极的作用。但在临床上尚有一部分难治性哮喘患者虽经中西医治疗临床症状仍不能缓解，呼吸道痉挛明显，重症可危及生命，是临床医生面临的治疗难题，况且常常缺乏快捷的缓解病情的方法。我们将临床诊断为难治性支气管哮喘急性发作的患者，采用药物穴位封闭治疗干预治疗，该方法取天突穴及双侧的定喘穴，进行药物穴位封闭干预治疗，取得了较好的临床效果。中医学认为，天突穴为人体任脉和阴维脉交会处，该穴具有通利气道、宣肺降气、止咳平喘的作用[3]，该穴位可治疗肺气失于清肃的咳嗽、哮喘、胸中气逆等；而定喘穴具有解表通阳、平喘降逆之功效[4]。注射药物小剂量的地塞米松[5]具有明显的抗炎作用，加用的小剂量的肾上腺素除具有抗过敏作用外，并可使局部血管收缩，缓解药物吸收，使之作用更加持久，而收到理想的治疗效果。该治疗方法在一定程度上达到快速缓解支气管哮喘急性发作患者的临床症状，改善病情。具有见效快、价廉、易于操作、副作用少、患者易于接受等优点，可收到良好的社会效益和经济效益。但在应用该方法的过程中，选择适应症很重要，对于高龄，合并严重的心肺功能不全及心律失常的患者，本方法有诱发心律失常（房颤）的个案情况的发生，应选择不用或慎用。同时，对于应用药物穴位封闭治疗后的患者，应及时观察患者的临床症状和体征，必要时进行心电图的相关检查，若发生心律失常应及时处理。