神经阻滞麻醉下外固定架治疗高危老年股骨粗隆间骨折的疗效分析

曾子腾，杨昆，袁炜庆，周游,惠桂生，雷云,廖俊城

（1.广西骨伤医院骨一科，广西 南宁；2.广西中医药大学，广西 南宁）

0 引言

髋部骨折是发病率仅次于脊柱压缩性骨折的老年骨质疏松性骨折，股骨粗隆间骨折约占髋部骨折的50%[1]。患者常伴有严重的基础疾病，保守治疗并发症多，死亡率高。有研究统计其1年内死亡率高达30%[2]，而系统住院治疗可将死亡率降至2.3%-13.9%[3]，因而手术治疗已成为髋部骨折治疗的共识。粗隆间骨折常选择内固定治疗，但内固定手术耗时长、出血多、麻醉要求高、下肢深静脉血栓及肺栓塞风险大，限制了麻醉和手术的及时进行。此时，对于心肺功能差难以耐受手术的高危老年股骨粗隆间骨折，外固定架固定手术成为了一种合适的选择。

伴有心肺功能不全、血流动力学紊乱、合并脑卒中后遗症等疾病的高危老年患者，全麻或者硬膜外麻醉风险大甚至无法进行，并常出现麻醉后认知功能障碍，故而有研究选择局麻下行外固定架手术治疗，但是局部麻醉下只能麻醉皮肤及骨膜，麻醉效果欠佳，伴随着难以忍受的疼痛，往往容易出现疼痛并发症、甚至诱发心脑血管并发症、危及生命[4]。而随着B 超定位及神经刺激仪在麻醉科的普及，外周神经阻滞麻醉效果更加确切，腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉在下肢手术的应用越来越多。

因此，腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉下行外固定架治疗高危老年股骨转子间骨折成为一种合适的选择，笔者自2015 年6 月至2018 年6 月应用该方法治疗合并基础疾病的高风险老年股骨转子间骨折病人22 例，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年6 月至2018 年6 月应用该方法治疗我院的合并基础疾病的高风险老年股骨转子间骨折病人共22 例，其中男7 例，女15 例，年龄从71-92 岁，平均年龄79.86 岁；患者均合并有严重基础性疾病，而具有全麻或硬膜外麻醉的相对或绝对禁忌症，其中合并冠心病7 例，合并高心病6 例，合并肺心病4 例，合并糖尿病6 例，合并有脑卒中后遗症11 例，多数病人有长期抗凝药物服用史；均为滑倒所致骨折，排除肿瘤所致病理性骨折，骨折按Evans 分型Ⅰ型3 例、Ⅱ型6 例、Ⅲ型9 例、Ⅳ型4 例。术前按美国麻醉医师协会ASA 分级Ⅲ型14 例，Ⅳ型8 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

所有病人完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、心电图、心脏彩超、下肢血管彩超、肺部及头颅CT 等检查，控制血糖、血压，无需停用抗凝药，禁食4 小时、禁饮2 小时，术前30 分钟使用抗生素。记录待手术时间。

1.2.2 麻醉方法

进入手术室后予面罩给氧，心电监护，乳酸钠林格液建立静脉通道，取健侧卧位后，在超声引导下行腰丛及坐骨神经阻滞麻醉，约30 分钟后行VAS 疼痛视觉评分，必要时加用咪唑安定、舒芬太尼静脉辅助镇痛。

1.2.3 手术方法

麻醉满意后，患者取平卧位，患侧垫高约5cm，常规消毒铺单，持续牵引患肢复位并纠正内外翻畸形，C 臂透视示骨折复位满意后，分别取2 枚2.5mm 克氏针紧贴股骨颈上下缘与股骨干呈约55°角及30°放置于体表，C 臂透视定位确认后使用记号笔标记体表投影，使用2 枚2.5mm 克氏针取前倾角约10°分别于2 处标记处从股骨外侧壁打入股骨颈，C 臂透视正侧位确认克氏针位置后，改用6.0mm 外固定针从克氏针通道打入股骨颈内，直达距股骨头关节面约0.5cm；再于股骨干中段外侧垂直于股骨干轴线平行打入3 枚外固定针，C 臂透视再次确认骨折及外固定位置满意，酒精纱布包扎钉道口，术毕。记录手术时间，手术失血量，术中再次行VAS 疼痛视觉评分。

1.2.4 术后处理

术后心电监护，术后当天再次使用一次抗生素，术后4 小时即可在口服止痛药止痛下行股四头肌锻炼、下肢关节屈伸功能锻炼等，术后第二天坐立，术后第4 天左右在保护下站立。术后常规抗凝，及时伤口换药，勤翻身、拍背，及时定期复查拍片、复查下肢血管彩超、凝血功能、血常规等。记录患者术后谵妄、坐立/下地时间、住院天数、肺部感染/钉道感染/下肢深静脉血栓、骨折愈合时间等麻醉及手术并发症。

1.3 观察评估指标

术前评估待手术时间，术中评估麻醉后30 分钟VAS 疼痛视觉评分、术中VAS 疼痛视觉评分、手术时间、术中失血量，术后及时复查拍片、下肢血管超声，评估患者下地时间、住院天数、肺部感染/钉道感染/下肢深静脉血栓、术后谵妄等手术及麻醉并发症，术后半年内每月复查拍片、下肢血管超声，评估骨折愈合时间、下肢深静脉血栓、外固定松弛等，以后每3 个月复查，并采用Harris 髋关节评分系统评价髋关节功能。VAS 疼痛视觉评分分值在0-10 分，规定评分0-3 分为优（患者无疼痛感），评分在4-7 分为良好（偶有疼痛或轻微疼痛），评分在8-10 分为差（疼痛明显）。Harris 髋关节评分系统包括疼痛44 分、功47 分，畸形4 分，活动范围5 分，总分100 分，90-100 分为优，80-90 分为良，70-80 分为一般，低于70 分为差。

2 结果

所有患者获得随访，随访时间3-12 个月，平均9.3 个月。术前待手术时间为18-48 小时，平均26.56 小时；麻醉半小时时疼痛视觉评分4 例3 分，4 例1-2 分，其余都为0 分；手术中疼痛视觉评分2 例3 分，3 例1-2 分，术中加用镇痛药，其余都为0 分；手术持续时间为15-60 分钟，平均为20.68 分钟；术中失血量平均约22.47mL；常规术后4 小时即可在口服止痛药下活动患侧下肢，术后第二天即可、坐立，第4-7 天下地站立；住院天数为5-10 天，平均住院天数7.1 天；术后出现2 例钉道炎症，经加强换药后好转，术后出现2 例肺部感染，无下肢深静脉血栓，术后有1 例出现脑梗塞，加用镇痛药者1 例出现术后谵妄，术后8 个月1 例患者因其他基础疾病死亡；所有患者均一期愈合，骨折愈合时间为3-4 个月，平均3.17 月。末次随访Harris 髋关节评分：优14 例，良6 例，一般2 例，优良率90.1%。

3 讨论

老年转子间骨折为常见的骨质疏松性骨折，常由居家滑倒即可引起，由于老年人基础疾病多，长时间卧床后易出现肺炎、褥疮、血栓等并发症，死亡率极高，尽早手术已形成共识,美国骨科医师协会（AAOS）推荐髋部骨折黄金手术时间为24 小时-48 小时以内[5]。常用手术方式有锁定钢板、动力髋螺钉（DHS）、股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）等[6]，而PFNA 逐渐成为内固定治疗转子间骨折的金标准而首选[7]，但是内固定具有创伤大、手术时间长、术中失血量大等缺点，对麻醉及病人身体条件要求高，术前检查及调理时间延长，增加了待手术时间，增加了手术风险。而尽早手术则能显著降低患者的死亡率[8]，且扩髓及髓内钉植入髓腔，增加了脂肪栓塞、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等风险。故而对于高危老年转子间骨折病人，外固定架固定成为了一个合适的选择。外固定架具有创伤小、手术时间短、操作简单、出血少、多维立体固定等优点，可支持早期免负重或低负重功能锻炼，便于病人早期翻身、坐立、下地锻炼，减少肺炎、血栓、褥疮等卧床并发症的发生[9]。在笔者的病例除早期手术不熟练，时间达60 分钟以外，后期病例皆可在半小时以内完成，减少了手术对病人的打击；术后无一例深静脉血栓形成，只有一例再发脑梗塞，显著减少了围术期死亡风险。

外固定架固定也有其缺点，其常选择手法牵引复位，难以对骨折端进行完美复位；外固定架钉存留一般需4-6 个月，长期院外护理，难以保持钉道口清洁，容易出现钉道口炎症，甚至出现钉道感染；而钉道穿过股骨外侧肌群，在髋膝关节屈伸活动时，容易出现疼痛，进而影响患者功能锻炼；老年转子间骨折病人往往合并有严重的骨质疏松，外固定针对于骨质的把持力相对弱于内固定螺钉，存在退针风险，且外固定髓外固定螺钉切割高于随内固定，故而部分患者在术后可能出现外固定针松弛、髋内翻等并发症[10]，有研究报告[11]，可通过靠近股骨距打近端螺钉、螺钉尽量贴近股骨头关节面、增加螺钉数量、术后穿钉子鞋、延迟负重锻炼时间甚至延长卧床时间等方法来减少螺钉松弛、髋内翻的发生，但其对手术医师的要求较高，且可能增加肺炎、褥疮、深静脉血栓等风险。

老年高危转子间骨折病人常合并有多种基础疾病，术前ASA评分常达Ⅲ-Ⅳ级，手术麻醉风险大，部分脑卒中偏瘫患者、或合并中重度心肺肾功能不全患者，具有全麻及腰麻相对或绝对禁忌症，全麻后发生术后谵妄、再发脑卒中、深静脉血栓、肺部感染等风险大[12]，而腰麻后可能出现硬膜外血肿压迫神经，且对于使用抗凝药物的患者，血液处于低凝状态，禁忌腰麻[13]。亦有学者选择在局麻下行股骨转子间骨折外固定架手术治疗，但是局部麻醉仅麻醉皮肤及骨膜，术中仍有痛感，需加用较大剂量镇痛或静脉全麻药，增加的麻醉并发症的同时，因疼痛也增加了血压升高性血管事件、脑梗塞等疼痛并发症的发生[4]。此时选择腰丛+坐骨神经阻滞麻醉能有效的降低以上风险的发生，并且能得到良好的麻醉效果，且外周神经阻滞术后无需禁食且排尿不受影响，可提供9 小时左右的镇痛，利于术后早期功能锻炼及恢复[14]。有研究提示，腰丛联合坐骨神经阻滞具有起效迅速，血流动力学稳定，术后并发症少等优势，更适于老年股骨粗隆间骨折病人的手术麻醉[15]。

因而在治疗方式的选择上，更主要的决定因素在于患者的身体状况。平素身体健康的老年病人，可在全麻或者腰麻下行内固定手术治疗，但对于基础疾病多的高危老年病人，以挽救生命、降低死亡率为第一要素，此时，神经阻滞麻醉下外固定架治疗是一种更好的选择。

综上所述，腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉下行外固定架治疗高危老年股骨转子间骨折具有手术准备时间短、术中操作时间短、术中失血量少、术中镇痛效果确切、术后快速康复、功能恢复良好、手术及麻醉并发症少等特点，对于高危老年股骨转子间骨折患者特别是治疗合并脑卒中风险、血流动力学紊乱、心肺肾功能较差的病人，是一种安全、可靠、有效并且能挽救生命、提高生活质量的治疗方法。