下颈椎骨折脱位的分型及手术治疗

赖世宁，程思，柯珍勇

（重庆医科大学第二临床学院，重庆）

0 引言

下颈椎骨折脱位时一种极其严重的创伤，其致死致残率非常高，近年来，下颈椎骨折脱位的患者有明显的增长趋势，他们不但给自己的家庭带来沉重的负担，也给社会造成极大的负担。因此下颈椎骨折脱位的治疗变得尤为重要。目前针对下颈椎骨折脱位的治疗有很多手术方式，对于手术方式的选择尚无统一定论。本文将简要从下颈椎骨折的分型及手术治疗两个方面做一简要叙述。

1 下颈椎骨折分型

1970 年，Holdsworth[4]通过观察2000 多名脊柱损伤患者的，描述了一个基于损伤机制的系统。虽然该系统没有明确区分颈椎和胸腰椎损伤，但它强调了确定稳定损伤和不稳定损伤的重要性，以及后韧带复合体的重要性，这些概念在脊柱损伤治疗中仍然至关重要。在这篇的文章中， Holdsworth 首次认识到后方韧带复合体(PLC)在脊柱稳定性方面的重要性，将下颈椎骨折分为屈曲型、屈曲旋转型、过伸型、压缩型和剪切型。

1982 年，Allen 和Ferguson[5]根据损伤机制提出了下颈椎骨折的分型。为了建立这个系统，作者回顾了165 例骨折和脱位的X 线照片，以及损伤的可能机制，这是由损伤的历史和脊柱在平片上的后坐位置所暗示的。虽然该系统是全面的，但它缺乏临床相关性，观察者之间的可靠性较差。Harris 对该系统的修改改变了其机制，包括屈曲、屈曲和旋转、超伸和旋转、垂直压缩、伸展和横向弯曲，然而，这并没有改变与Allen 和Ferguson 分级系统[6]相关的固有缺陷。多年来，AO 也开发了以前的脊柱损伤分类系统，并反映在目前提出的系统中。

脊柱创伤研究组(STSG)在2007 年开发了亚轴损伤分类(SLIC)和严重程度量表，试图结合以前系统的最佳参数以及附属[7]的临床经验。在SLIC 中损伤主要基于三种类别:形态、椎间盘韧带复合体和神经症状。在每个类别中，根据严重程度对子组进行分级，可以获得一个分数来指导决策，SLIC 系统的初步评估显示了良好的有效性和中度可靠性[7]。在SLIC 系统中引入了神经状态的重要性，并在提议的系统中继续作为修饰语使用。神经功能缺损的程度可以反映损伤的严重程度和造成损伤所需的能量，进而影响决策过程。他将其分为A、B、C 三个亚型。同时还加入了小关节损伤的分型以及神经功能评分(N)和特殊病例的修正参数(M)。新的分型不仅包含了下颈椎骨折的解剖信息，还评估了神经损伤程度和个体化差异。

2 下颈椎骨折脱位的手术治疗

2.1 颈椎前路手术

适应证：①椎间盘损伤突出；②颈椎前柱损伤或骨折块突入椎管；③后凸畸形；④有椎体附件骨折但无关节突交锁；⑤受伤机制为单纯屈曲压缩型和垂直压缩型[8-9]。手术优点：①能相对简便地的处理椎间盘以达到直接、彻底的减压效果，辅以椎间撑开及钛网植骨融合，既可以纠正脊柱序列，又可以达到椎间融合[10]；②前路手术入路简单、出血少、手术时间短,术后恢复快,有利于患者的早期康复训练[11]。

由于脊柱稳定性2/3 来自前柱，前路融合术最符合颈椎稳定的生物力学要求[12]。早在1895 年Chipault 就提出了前路手术的手术入路，Albee 和Hibbs 于1911 年成功地进行一台颈椎前路融合手术[13]。颈椎前路手术对于前柱损伤及伴有创伤性椎间盘突出的下颈椎骨折有较好的疗效，且创伤小、术后恢复快。在SUNGMIN KIM 等人[14]的研究中指出前路锁定螺钉/钢板，在脊柱承重轴上有广泛的接触区，椎间融合允许高负荷通过前柱，恢复椎间盘高度，可增加稳定性。使用三皮质髂移植物ACDF 后的前路锁定螺钉/钢板固定方法比完整的脊柱更稳定。可见颈椎前路手术对于治疗伴有椎间盘突出的下颈椎骨折脱位有较好的疗效，并且可以较好的恢复脊柱稳定性。

Lifeso 等[15]回顾性分析了284 例下颈椎旋转不稳定型骨折的患者，包括椎弓根、小关节复合体或椎板在压迫下的单侧块性骨折和前环和前纵韧带在张力下的牵张损伤，使椎体可以围绕完整的对侧块旋转。在所有病例中，前路植骨融合均可获得坚固的骨愈合，无残留畸形。研究发现颈椎前路手术比后路手术更能得到较好的结果。李鹏等[16]在对44 名下颈椎骨折伴有小关节交锁的患者治疗中，首先进行全麻下颅骨牵引复位，再进行前路手术，所有患者均复位良好，随访过程中无严重并发症出现。由此可见对于有小关节交锁的颈椎骨折，颈椎前路手术对其同样有效。

2.2 颈椎后路手术

适应症：①后柱损伤；②椎管狭窄；③椎间盘损伤轻微者；④小关节突交锁；⑤脊髓受到来自后方的压迫[8]。后路手术有其优势，一方面后路手术可以直接对小关节脱位进行复位，并解除后方骨折块及软组织的压迫， 另一方面后路侧块螺钉或椎弓根螺钉技术具有良好的生物力学稳定性，能恢复颈椎的序列[17]。后方直接复位时可能会因为破碎的骨块或者软组织突入椎管而加重脊髓损伤，因此对于椎体严重粉碎性骨折伴脱位（AO 分类中B3、C3 型骨折），椎管内存在较多骨块占位时，虽然存在关节突绞锁适于后方复位，但需要先施行前路减压，再结合后路复位固定[18]。

下颈椎骨折中常伴有外伤性椎间盘突出，在复位过程中椎间盘被向后挤压，可能导致脊髓受压加重[19]。由于诊断成像的进步，磁共振成像已经能够证明与外伤性椎间盘突出相关的颈椎损伤比以前报道的更常见。此外，有几篇报告的作者观察到神经症状的恶化是由突出的椎间盘碎片引起的[20]。因此，目前的减压手术包括去除突出的椎间盘材料，然后进行后路复位和稳定，以防止神经系统的恶化[21]。但在Abumi[22]的研究中，73 名下颈椎骨折患者都有不同程度的椎间盘突出，同时伴有神经症状，所有的患者均采用单纯后路手术，通过椎弓根螺钉间的撑开力来复位并固定，突出的椎间盘可复位或者逆转。术后随访中，所有的神经根受压的患者症状均完全恢复，所有的脊髓受压的患者至少有1 个Frankel 分级的改善。单纯的颈椎后路手术同样可以解决伴有椎间盘突出的下颈椎骨折患者，其疗效可、手术安全可行。

美国神经外科医师协会(American Association of Neurological Surgeons)的指南指出，椎间盘突出的临床意义值得怀疑，即使在预还原MRI 中得到证实。椎间盘突出只是患者神经症状恶化的原因之一。其他可能的原因包括脊髓水肿、血流动力学不稳定、复位不当和不充分固定[23]。正如一些[24]报告所述，病情恶化的延迟引起了人们对椎间盘突出是否是该并发症的主要因素的怀疑，MRI 上的椎间盘突出并不总是具有病理意义。Abumi 和同事[25]首次报道了采用椎弓根螺钉固定来稳定中、下颈椎不稳定的外伤性病变。在Nakashima 等人[26]的研究中，对40 名下颈椎骨折伴有外伤性椎间盘突出的患者的治疗，进行后路切开复位及融合术，术后均无神经功能的恶化，术后MRI 提示椎间盘突出均有不同程度的减轻或者逆转，所以的患者的ASIA 分级均有至少1 个等级的提升。

由于下颈椎骨折脱位的发生主要与来自颈椎前方的暴力作用有关，故临床上治疗下颈椎骨折脱位多采取前路手术[27]。而随着椎弓根钉系统在临床上的应用，临床上对于单纯后路椎弓根钉内固定术治疗下颈椎骨折脱位产生了争议，有学者认为该术式不适用于下颈椎骨折脱位，也有学者持不同观点，单纯从解剖位置来看，经后路实施椎弓根钉内固定治疗，可对患者脊柱中后方的骨折碎片予以清除，还可解除关节突的交锁状态，有利于促使颈椎节段有效复位[28][29]。在王玉龙等[30]的研究中，对12 名伴有颈椎间盘突出的下颈椎骨折患者进行单纯后路手术治疗，术后随访发现所有出3 例ASIA A 级损伤的患者外，其余患者均有不同程度的神经功能恢复，他认为颈椎椎弓根螺钉可很好的固定脊柱，同时复位椎间盘，单纯颈椎后路手术对合并有椎间盘突出的下颈椎骨折脱位的治疗是安全有效的。

2.3 颈椎前后路联合手术

适应证：①伴有小关节交锁的骨折；②颈椎三柱严重损伤,单纯前路或后路手术均不能达到减压和稳定的要求；③颈椎骨折伴外伤性椎间盘突出；④术后神经功能恶化；⑤骨折复位较为困难或复位过程中易并发脊髓神经损害者[31]。优点：前后路手术同时进行，减压充分、固定及时，使脊髓能及早得到减压，及早改善血运，脊柱得到稳定，为脊髓功能的早期恢复争取了时间[32]。

在有外伤性椎间盘突出的患者中，一般认为颈椎前路手术的手术效果较好[33]。但固定的困难却使前路手术有一定的局限性。在Reindl 等[34]人最近的一项研究中，41 例外伤性颈椎脱位患者采用前路手术治疗，复位失败的发生率为25%，需要后路手术补充。有一种由神经外科医生及脊柱外科医生总结的普遍的共识,在有已知的外伤性椎间盘突出并有神经症状的情况下，结合前后联合手术是最佳的手术方式[35]。

在代宏杰等[36]的研究中，对42 例下颈椎骨折合并颈髓损伤的患者进行I 期前后路联合手术治疗，在术后1 年的随访所有患者的神经功能恢复达到84.51±20.23%，无症状恶化或者无改善的病例。由此颈椎前后路I 期手术有其优点，减压彻底、固定更佳稳定。

Junichi Mizuno[37]报告了一例C6-C7 骨折脱位并颈髓损伤的病例。该病人在前路减压和钢板固定的基础上，加强椎弓根螺钉内固定脊柱。这种内固定技术提供了一个更坚固的融合，但不能完全消除对神经血管结构的风险。因此，前后路联合手术是一种更安全、合理的手术治疗方法。

3 总结

目前下颈椎骨折脱位的治疗有了很大的进展，对受伤患者进行快速的紧急评估和治疗，可以及早发现颈椎损伤。SLIC 系统改善了受伤患者的分类，早期手术减压已被证明可以改善脊髓损伤患者的神经预后。然而，手术方式的选择目前尚无最佳定论，早期的减压、复位及融合固定是治疗下颈椎骨折脱位的基本目的，尽早使患者进行康复锻炼，尽可能的恢复患者身体功能。