乳腺癌影像学检查的应用现状

2020-12-24朱雪莉陈鑫

世界最新医学信息文摘 2020年36期

朱雪莉，陈鑫

（1.重庆医科大学，重庆；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆)

0 引言

乳腺癌是全球最常见的女性恶性肿瘤之一[1]，是中国女性第一高发恶性肿瘤，发病率和死亡率逐年升高，严重威胁中国女性的生命健康，因此对早期发现和早期诊断乳腺癌至关重要。早期乳腺癌症状和体征都不明显，而对乳腺癌早期诊断主要是依靠相关的辅助检查，目前临上常用的检查有乳腺X 线摄影，乳腺超声，断层扫描和磁共振等，本文就目前临床上使用的乳腺癌影像学检查方法及其相关进展进行一一阐述。

1 X 线

目前临床上常用是的全数字化乳腺X 线摄影（fullfield digital mammography，FFDM），是一种低剂量乳腺X 光拍摄乳房的技术，因为乳腺 X 线摄影技术简单、方便、费用低，是首选的影像学检查方法，目前是40 岁以上的女性首选的检查[2]。根据X 片中病灶密度高低，边界是否清晰，形态是否规则，有无毛刺征，钙化灶等对病灶进行判别，其中重点要提出的，X 片中的钙化灶对病灶性质的判断起着十分重要的作用[3]，有研究证明导管内癌的在X 线片中的表现为沿着导管分布的钙化[3]灶。但是在临床使用的过程中，医生发现常规X 线摄影有着其不可避免的缺点：因为X 线对人体有辐射，不推荐给年轻女性使用，对孕妇禁用，因此临床应用上受限制；受到重叠成像的影响，仍会出现很多错漏诊，特别是对一些不典型的病变；另外我国妇女的乳腺多以致密型为主，X 线摄片效果不佳。总的来说，该检査存在一定的局限性[4],但是仍具有临床使用价值。

研究人员研究了一种新的检查技术，即对比增强能谱乳腺 X线摄影（contrast-enhanced spectral mammography，CESM）[5]，其作用原理是建立在FFDM 的基础上通过静脉注射对比剂进行曝光后处理的技术，分为低能图和高能图，其中低能图类似于FFDM，而高能图在后期图像处理过程中既能通过减影去除重叠组织的使病灶显示清晰，又因为对比剂的血管增强作用能清楚地反映病灶血供情况，相比较FFDM 来说，对致密的乳房腺体更具有诊断价值[6]。现国内外现有很多研究对比CESM 和乳腺增强磁共振对乳腺癌的诊断价值[5]，结果显示CESM 和乳腺增强磁共振在乳腺癌诊断上具有相似效果。而目前国内仅有几家医院在使用,其应用价值正在进一步研究中。

2 超声

乳腺超声是目前在临床上应用最广的乳腺检查之一，鉴于其具有无辐射、可重复、检查费用低、易接受的特点，适用于各个年龄阶段的乳腺病患，超声检查不仅能观察清楚的致密乳腺腺体里的病灶，还能探测出病灶血流情况，是乳腺疾病患者进行检查的首选方法。对于乳房肿块来说，乳腺超声可以准确地鉴别肿物的囊、实性，而这对病灶的良恶性判断有着重要的意义。目前临床上超声医师常根据国内外通用的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）[7]对发现乳腺病灶进行即时分级，临床医生则参考其分级判别病变性质，制定下一步诊疗方案，由此也可看出乳腺超声对乳腺病灶良恶性判定上起着十分重要的作用。但是超声检查也有其劣势，由于该检查的主观因素较大，诊断的准确性很大程度上取决于当时进行检查医生的经验和习惯，图像没有前后可比性，而且对于较小的肿物和腺体内的微细钙化显示率较低[8]，这是目前需要解决的问题。

目前研究比较多的技术有自动乳腺全容积成像技术( ABVS)，这是一种三维容积超声成像系统，这个系统基于彩色多普勒超声发展起来的一种新的三维容积超声成像系统，能自动对乳腺进行扫描并获取乳腺组织冠、矢、横断面连续断层三维图像信息，立体呈现乳腺各组织结构的解剖和空间关系，图像质量更高，完美解决了常规超声操作者依赖的问题，而这个使乳腺癌诊断的准确率有了显著提高[9]，目前尚未在临床上推广使用。而超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）是一种通过施加外力使弹性系数不同的组织受压后变形程度不同、反应出乳腺肿块组织硬度及弹性进而进行良恶性鉴别诊断的新型技术[4]，目前临床上应用较少，需要更多的研究分析报道。

3 CT

目前临床常用的是数字乳腺断层摄影(digital breast tomosynthesis, DBT)，可以连续断层扫描乳腺，不受腺体密度影响，对一些致密性腺体来说是福音，而且还可反映乳腺对胸壁有无侵犯。但是使用这种检查的过程和FFDM 一样都需压迫乳房，这会给患者带去不适感。

目前研究较多的是锥光束乳腺CT ( cone-beam breast computed tomography, CBBCT)，一种基于锥形束X 射线和平板X 射线探测器的专用乳腺CT 成像技术[10]，其具有3D 成像、扫描速度快、辐射剂量低、无需压迫乳房、易于掌握及操作的特点，能够满足临床快速准确诊断的需求。但是由于成本较高，目前很多医院尚未引进该机器。另外CBBCT 检查过程中有人工伪影，而重建图像的对比度欠缺，这是影响其图像效果最常见的缺点[11]，进而影响诊断评估，因此还需进一步研究如何消除此类伪影，以更好地服务于临床。

陈文哲等人[12]对新型的宝石能谱 CT 进行研究，结果发现能谱CT 不仅辐射剂量低，对于肿瘤定性、定量可进行综合诊断之外，还能利用能谱清晰显示细胞核的变化，后续可结合病理细胞学进行深入研究。

4 磁共振

磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）在临床应用上发展很快，这是因为MRI 对软组织分辨率极高，因此MRI 在乳腺检查方面具有绝对的优势，检出率高，如果乳房甚至区域淋巴结中有卫星病灶,MRI 仍可以显示清楚。目前临床上使用的有常规MRI 检查，动态增强 MRI（dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）和扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）等技术。DCE-MRI 是在常规MRI 基础上，静脉注射对比剂后进行乳房扫描成像，通过观察对比剂在乳腺病变的时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve,TIC)[13]来评估病灶的性质，临床常用的TIC 曲线有乳腺三种：Ⅰ型曲线常提示良性病变; Ⅱ型曲线提示病变性质待定，有恶性可能; Ⅲ型曲线高度怀疑恶性病灶。上述影像学特征已被认可并纳入到 BI-RADS 词汇中[7]。DWI 常和MRI 联合使用，在不需要对比剂的情况下可显示体内水分子的随机运动，适合有肾病或对比剂过敏的乳腺患者。而DWI 中常用的评价指标表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)已被广泛作为良恶性肿瘤的生物学标志[14]，研究发现乳腺恶性肿瘤ADC 值较乳腺良性病变更低并已测出良恶性病灶ADC 值的最佳临界范围，以作为临床诊断方面的参考。虽然MRI 及其相关检查在乳腺检查方面具有诸多优势，但是也有其缺点，如检查费用较高，不作为常规检查；对安置有心脏临时起搏器，幽闭恐惧症或肝肾功能不全患者来说，不适合进行检查。

此外还有磁共振波谱分析(MRS)[13]是一种非侵入性评估组织化学成分的方法，病人完成DCE-MRI 后立即进行检查，可显示特定区域不同代谢物的浓度，根据良恶性乳腺肿瘤的胆碱、脂肪等代谢物的浓度不同，通过设定阈值范围可以达到判断良恶性的目的。但是由于 MRS 采集时间较长，胆碱等代谢物浓度定量难以标准化，目前来说开展 MRS 检查确实比较困难，有待相关详细的报道。

5 核医学检查

目前研究的与乳腺相关的核医学检查主要是将正电子发射型计算机断层显像(Positron Emission Computed Tomography，PET)和CT 或者增强MRI 结合起来的混合成像技术，CT 和MRI 可以展示处双乳及区域淋巴结和胸壁的细节，而 PET 可提供体内的分子功能信息，这两种模式的融合有助于诊断和评价乳腺病灶[15]，因为联合检查除了显示整个乳房的病灶，还可以清晰表明其他器官是否有转移，比如骨、肺和肝，从而更加全面的帮助病患和医生判断疾病的情况。Moy 等研究发现[16]，增强MRI 联合 PET 诊断乳腺癌的阳性预测值和特异度较单独使用增强MRI 提高了很多。但扫描机器价格昂贵，且接受培训的相应医务和技术类人员较少，尚未被广泛使用。