中医药治疗膝骨性关节炎的临床进展研究

魏梦萍

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州)

1 定义

膝骨关节炎（简称KOA）是一种常见的老年退行性变，主要表现为膝关节软骨的破坏，软骨骨化及囊性变，继而骨质增生，间隙变窄，甚至畸形改变（内外翻畸形），临床症状主要以疼痛、肿胀、关节积液、活动受限、关节变形等。

2 中医学对膝骨关节炎的认识

根据膝骨关节炎患者的临床症状和体征，可将其归属为“骨痹”“痹病”“历节”范畴，多因肝肾亏损,筋骨失荣,夹杂风寒湿邪而致气滞血瘀,筋脉失和,关节痹阻,而发为骨痹。早在《内经》中就有关于痹病之名，而且对其病因病机做了较为详细的论述，如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气盛者为着痹也”指出风、寒、湿三邪侵袭，邪气闭组经络，影响气血运行，郁而化热，导致肢体筋骨、关节等疼痛，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等。东汉张仲景《金贵要略》有历节之名，隋代巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”《圣济总录》卷十：“历节风者，由气血衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。痛甚则使人短气汗出，肢节不可屈伸。”《类证治裁·痹证》：“诸痹…良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”可见邪气入侵，气血凝聚，瘀结不散，日久气血不足以滋养肌肉筋脉，肿硬筋翻，导致筋肉挛缩，骨关节凝滞粘连，屈伸不利，因此在治疗上主要应以活血化瘀，行气散结为主。叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔絡搜风，对临床均有较大的指导意义。

3 中医药对膝骨关节炎的治疗

3.1 中药内服

中药内服治疗膝骨关节炎不仅表现在中药补肝肾、强筋骨、活血化瘀、疏通筋络的效果，进而缓解患者疾病症状，在史炎鑫[2]的研究中表明，以黄芪、当归、牛膝、丹参、红花、川芎、白芍、杜仲、续断、骨碎补、地龙、甘草组成的活血化瘀汤在治疗膝骨关节炎时，能够有效降低IL-1、IL-6、TNF-α 等炎症因子，而IL-1 是破坏软骨细胞的重要细胞因子，IL-6 则通过抑制骨糖蛋白的合成，加速软骨细胞的破坏，TNF-α 则抑制胶原蛋白的合成，刺激前列腺素的释放，诱发软骨细胞的降解，三种炎症因子均在膝关节骨性关节炎病变中发挥重要作用。无独有偶，朱慧敏[3]在对以桑寄生、独活、牛膝、杜仲、鸡血藤、骨碎补、威灵仙、制川乌、补骨脂、干姜、附子组成的祛痹汤治疗膝骨关节炎中也得到了相同的效果，并且在通过与西药治疗膝骨关节炎的对比中得出，祛痹汤治疗总有效率为93.3%，远高于单纯西药治疗有效率的77.78%，且治疗期间，中药组的不良反应远低于西药组，充分说明了中药内服治疗膝骨关节炎，能有效缓解患者疼痛，改善患者膝关节功能。

3.2 中药外用

中药熏洗是治疗KOA 的常用手法，通过热力与药力相结合熏蒸局部患处，以改善局部血液循环，起到活血通络，行气止痛的作用，刘洁等人[4]运用苗药五藤散热敷治疗寒湿阻痹型KOA，较普通的温水热敷无论是在缓解患者疼痛症状，改善膝关节功能方面，还是在对患者血清ESR、CRP 的影响方面，均有显著的效果。有研究表明[5、6]，软骨非胶原蛋白的主要成分-软骨寡聚基质蛋白（COMP）能激活MMPs（一种由滑膜细胞分泌的酶，对细胞为基质蛋白有明显降解作用，可促关节软骨的破坏），纤维蛋白溶酶原激活物，使软骨损伤加重。而促血管形成因子VEGF，可通过诱导滑膜和软骨连接处新血管的生成破坏膝关节软骨，引起局部血浆渗出，促进局部炎症因子的形成而诱发局部炎症反应。李志红等[7]通过对中药制川乌、制草乌、川芎、川牛膝、红花、透骨草、当归、伸筋草、威灵仙、乳香、没药、苏木、威灵仙、桑寄生、羌活、独活等组成药方外用熏洗治疗KOA 的研究中发现，中药熏洗不仅能够达到祛风散寒、活血化瘀、通络止痛之功，还可以减低COMP、VEGP 炎症因子，保护关节软骨，改善患者功能。

3.3 针灸治疗

膝关节是由股骨远端、胫骨近端、髌骨及其关节囊和周围的软组织构成，在组成膝关节的任何一部分发生病变，都会表现为膝关节疾患，而膝关节病变也会涉及到构成膝关节的任何一部分结构中，膝骨关节炎早期可因软骨破坏、骨质增生等因素导致膝关节疼痛，患者在因疼痛而尽可能的避免患膝负重的情况下，就会出现膝关节周围肌肉的废用性萎缩，作为膝关节活动时主要的重力拮抗肌群，及维持下肢正常力线和膝关节稳定性的重要组成部分，股四头肌萎缩最为常见，针灸在治疗KOA 中，主要选用穴位有梁丘、血海、内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉等，对改善患者肌力，缓解疼痛效果显著。严文等[8]通过等速肌力测试-评定膝关节运动过程中的肌力水平具有准确、真实、可靠的特性，来评估膝三针（双膝眼、血海、梁丘）治疗膝关节骨性关节炎的有效性，得到了良好的评价，但膝三针主要用于膝关节屈伸运动的恢复治疗，对治疗膝关节内收、外展及内外旋转的有效性仍需进一步的试验来加以证明。毛珍等[9]通过对治疗膝骨关节炎的常用穴采取高敏化针刺治疗，客观、真实，疗效显著，副作用小，针对性强，值得临床应用，推广。

3.4 推拿治疗

推拿是操作者运用特定手法作用于患者局部，并通过刺激局部痛点，从而达到舒筋活络，通利证明的推拿可下调炎症因子，减轻炎症反应，起到消炎止痛的作用，达到防治膝骨关节炎的目的。

3.5 联合治疗

王强等[11]对120 例肝肾亏虚、筋脉瘀滞证膝骨关节炎患者行中药配合康复锻炼，结果显示总有效率达91.67%，有效提高患者肌力，减轻疼痛，改善患者膝关节功能，并且副作用少，安全性高，值得临床推荐。贾维东[12]运用独活寄生汤（细辛、茯苓、干地黄、芍药、当归、牛膝、川芎、杜仲、防风、秦艽、肉桂心、桑寄生、独活、甘草）配合针灸（取穴足三里、内外膝眼、鹤顶穴、阿是穴）治疗KOA 也取得确切的临床效果。王婷等[13]运用针灸改善血液循环、缓解肌肉筋挛，并通过推拿手法舒筋活血，缓解关节疼痛与僵硬，最后在辅助风湿骨痛膏达到全方位的活血化瘀、消肿止痛，祛风除湿的作用，在与单纯的常规西药治疗膝骨关节炎的疗效作对比，其总有效率明显高于常规西药治疗，且止痛效果快，使用方便，深得患者好评。

4 小结

膝关节骨性关节炎治疗已随着人口老龄化的到来，成为了目前骨科医生面临的又一项挑战，膝骨关节炎具有发展缓慢，病程绵长，治愈困难的特点，增加了患者的痛苦，降低了患者的生活质量，增添患者家庭的经济负担，虽然西药在治疗膝骨关节炎上取得了显著的疗效，但长期服用刺激患者胃肠道反应，尤其KOA 患者基本为中老年人，胃肠道功能本就减退，消炎止痛药对胃肠道刺激更为显著，严重者可危患者生命。而在绵延五千年的中医文化发展史上，我们已有大量中医药治疗膝骨关节炎的记录，且临床效果显著，具有见效快，副作用小，安全性高，经济适用的特点，受到广大患者欢迎，但中医药治疗均属保守治疗，对于早中期膝骨关节炎效果好，但对于症状严重的中晚期膝骨关节炎而言，手术治疗仍是患者最终选择，而中医药在术后辅助治疗，预防膝骨关节炎术后并发症的发生方面，仍需进一步大数据临床研究证明。