新冠肺炎疫情下的“生命公正”

公正是生命伦理学的四个经典原则之一，公正原则关系社会利益和负担的分配。“正义的概念就是由它的原则在分配权利和义务、决定社会利益的适当划分方面的作用所确定的。”（[美]约翰·罗尔斯：《正义论》，何怀宏等译，中国社会科学出版社1988年版，第8页）一般说来，“公平”“平等”等词语与“公正”是同义的，而最接近于“公正”一般含义的一个词是“应得的赏罚”（desert）。因而，“公正”的基本含义是被平等地对待，即平等应是被平等地对待，而不平等便是被不平等地对待。这一基本原则关系形式（formal）公正原则，有时也关系形式平等原则，而这里的“形式”意味着这一原则并没有指明在哪些特定方面人们应当被平等地对待，只是原则性地表明人们应当被平等地对待。因此，如果从否定的方面解释这一原则，便是：尽管人们之间存在着各种差异，但是他们不应当被不平等地对待。显然，这一形式公正原则是缺少实际内容的，面对人与人之间的众多差异，如性别、种族、国籍、年龄和社会经济政治地位等差异，如何为这一原则增添实质内容，利用这一原则达到实质公正，便始终是建构一种社会制度、出台各种法规政策的一个永恒的伦理追问。

在生命伦理学领域，人们通常用公正原则来讨论医疗保健资源分配问题，不同的伦理理论会给出不同的分配方案。如功利主义把追求功利视为道德价值的基础和评价标准，并且注重功利效果的普遍性和最大化，认为只要一种医疗保健资源分配方式能够带来功利的最大化，这种追求便不受任何非目的论的道德限制。与功利论不同，契约论坚持一种义务论，如罗尔斯的平等主义主张社会应为每一个成员提供平等而充分的医疗保健，根据其需要进行分配，而不论其财富与社会地位如何，虽然这种理论也强调要考察结果，但考察的重点却在于判定一种医疗保健制度安排及其结果是否遵循了平等原则。女性主义关怀伦理学更关注在不同情境下如何建立关怀关系，强调检验一种医疗保健分配制度是否公正的标准在于是否每一个有相关医疗需求的人都能被包括在一种关怀关系之中，以及是否关怀到社会中的脆弱群体。

在新冠肺炎疫情中，亟待生命伦理学把“公正”置于保护公众生命安全与健康的背景下来思考。全球范围内突发的疫情伴随着远超现有人力和物力资源的医疗保健需求，应对这一紧急局面必须从公正原则出发，考虑在何时、何处、向谁以及如何分配短缺的医疗资源，如核酸检测试剂、药物、床位和呼吸机，等等，究竟是遵循先到先得的原则平等地对待所有人？还是根据功利主义原则以生存人数、预期寿命和是否患有其他基础性疾病来选择进入重症监护病房的患者？还是依据关怀原则集中关注脆弱群体和建立关怀关系？这些选择的伦理根据何在？事实上，在新冠肺炎疫情下，形式公正原则已经转化为实质上的伦理实践，对于防控策略的制度选择直接对接着不同群体的生死抉择，此时，生命伦理学中的抽象公正原则也被转化为具体的“生命公正”（life justice）准则及其实践，考验并判断着不同社会制度应对疫情的策略是否具有伦理正当性。这里的“生命公正”意味着人们是否能够拥有基本的生命健康权利，主张无论一个人性别、种族、国籍、年龄和社会经济政治地位如何，都应当拥有基于人之身份的基本生存权利以及相应的制度保障，都应当得到平等和公正的对待。笔者试图以一些国家的新冠肺炎疫情防控策略为例，思考“生命公正”准则及其实践。

一、 新冠肺炎疫情之下“谁也不能被牺牲、被抛弃”

2020年5月1日，联合国秘书长古特雷斯表示，肆虐全球的新冠肺炎疫情给老年群体造成重大冲击，老年人感染这一病毒后病死率更高，疫情给老年群体造成了“难以言表的恐惧和折磨”。（《这种话，竟然需要联合国秘书长说出来》，《环球时报》2020年5月2日，https：//www.sohu.com/a/392612669_162522）老年人與年轻人享有同等的生命权和健康权，疫情之下“谁也不能被牺牲、被抛弃”。然而，这番话却指向一个事实——一些发达国家所制定的抗疫策略已经导致种族人口、老年人口和贫困人口等社会脆弱群体被无情地漠视或抛弃。根据美国约翰·霍普金斯大学网站5月16日数据，全球新冠肺炎确诊病例有4542347例，死亡病例有307666例，疫情累及188个国家和地区，病死率排在前三位的国家是美国（87530例）、英国（34078例）、意大利（31610例）。（Johns Hopkins University & Medicine， https：//coronavirus.jhu.edu/map.html，5/16/2020）5月8日，该网站发表文章分析各国新冠肺炎死亡率的差异问题，把死亡率视为衡量新冠肺炎负担的最重要方法之一。文章指出，尽管各国报告的病死率迥然不同，但如果以死亡人数除以确诊病例数，便可以观察到影响死亡率的原因：第一，检测人数越多，可以被确诊的轻症越多，死亡率会随之降低;第二，新冠病毒人口统计学特点是老年人口的死亡率更高;第三，医疗保健体系的特点是随着医院变得不堪重负、资源减少，死亡率可能会上升;第四，许多其他未知的因素。（How does Mortality Differ Across Countries？ https：//coronavirus.jhu.edu/data/mortality，5/8/2020）事实上，这些数据和原因分析仅仅具有统计学意义，并没有揭示出它们所隐含的深刻的社会政治、经济和伦理因素。在论及战争时，美国女性主义哲学家朱迪斯·巴特勒（Judith Butler）曾尖锐地指出，我们的确可以通过各种办法统计出战争中的伤亡数字，公众也十分关注这些数字，然而，“这并不等于认清生命的价值所在”，因为数字本身并不能告诉我们谁的生命有意义，谁的生命有价值。因为“什么是生命？生命‘存在本身是通过选择被建构起来的，我们不能在权力运作之外论及这一‘存在，而必须准确地把握生命被生产的权力机制”。（Judith Butler.Frames of War： When Is Life Grievable？ London： Verso， 2009， p.1）这意味着仅仅关注新冠肺炎疫情中的病死率并不能说明问题的实质，新冠肺炎疫情之下“谁也不能被牺牲、被抛弃”是一个美好的人类理想，但残酷的事实却是“生命被生产的权力机制”正在通过制定不同的疫情防控策略决定着“谁活着”与“谁死去”，以及是否合乎“生命公正”的伦理准则。

二、 “生命公正”的追问：新冠肺炎疫情下“谁被牺牲、被抛弃”？

福柯认为，医学是最大的政治。在新冠肺炎疫情中，由于各国国情不同，经济、政治和社会发展程度不同，疫情发展阶段也不同，所采取的防控策略也不同。而且病毒传播是不分国界的，各国政府都不得不面对如何取舍和分配短缺的医疗保健资源问题。然而，纵观迄今为止的各国疫情防控策略，我们能够清晰地看到，这些策略与其说是一种公共健康选择，不如说是由社会制度所决定的一种伦理价值观与政治利益博弈。

我们仅以目前新冠肺炎病死率最高的三个发达国家——美国、英国和意大利为例，讨论疫情中的“生命公正”问题。目前已有数据表明，美国的新冠肺炎病死率位居全球第一。特朗普本人及其政府也由此受到各种批评，如被指责淡化疫情威胁、防控行动迟缓、抗疫不力、疫情肆虐时要求复工复产、“甩锅”中国、制造阴谋论、宣称断供世卫组织、破坏全球团结抗疫，等等，已经遭遇“信任赤字”。然而，尽管这些批评合情合理且证据确凿，却没有深刻揭示出特朗普政府这些行为背后的深层动机，即坚持“经济利益至上”原则，仅仅关心疫情对经济的影响，而不是对公众健康的威胁。客观地说，特朗普及其政府根本不在乎谁在疫情中死去，以及病死率有多高，在其“生命被生产的权力机制”中，疫情中的绝大多数逝者并没有资格被建构为“生命”。新冠肺炎疫情如同一面放大镜，让人们更加清晰地观察到美国贫富差距在各阶层健康保障方面的反映。根据美国疾病控制中心的数据，在全美范围内，近1/3的感染者是非裔美国人，虽然这一群体仅占美国总人口的13%。在一些地方，美国黑人的病死率甚至更高，如在威斯康星州新冠肺炎死亡病例中，36%是黑人，尽管黑人只占该州人口的6.7%。（Rodney A.Brooks.African Americans Struggle with Disproportionate COVID Death Toll.https：//www.nationalgeographic.com/history/2020/04/coronavirusdisproportionatelyimpactsafricanamericans/，April 24， 2020）此外，新冠肺炎疫情也使美国数千万民众失去工作，饱受各种疾病、饥饿和贫困的折磨。即使死亡人数仍在不断攀升，美国几乎各个州都已开始着手推进复工复产和恢复经济，而这些在病毒肆虐时复工复产的人口大都是美国社会的中下层群体，无疑地，他们正面临着更大的感染和死亡风险。

英国的情况也令人担忧。3月初，当各国政府纷纷采取封城、少聚会、戴口罩、关闭学校和保持社交疏离等积极防疫策略时，英国政府却提出一种消极的、具有社会达尔文主义色彩的“群体免疫”（herd immunity）措施。在流行病学中，群体免疫本身是指通过疫苗或通过感染后的康复使足够大比例的人口获得免疫能力，进而阻止病毒的进一步传播，并保护高风险或易感群体。然而，英国政府的这种“群体免疫”意图却是放任新冠病毒感染，希望“通过让大量人口患病从而产生‘群体免疫来控制这一流行病”，营造“一种大多数人感染这种疾病的局面”，“在没有疫苗的情况下，唯一可行的办法是让大多数人感染上新冠病毒”。英国首席科学顾问帕特里克·瓦纳斯提出要达到让60%的英国人口感染上病毒的目标。（Richard Horton.Scientists have been Sounding the Alarm on Coronavirus for Months.Why did Britain Fail to Act？ https：//www.theguardian.com/commentisfree/2020/mar/18/coronavirusukexpertadvicewrong.The Guardian，March 18，2020）英國首相鲍里斯·约翰逊也于3月12日在新闻发布会上要求人们做好准备，因为“会有更多的家庭提前失去自己所爱的人”（参见鲍里斯·约翰逊3月12日在英国新冠肺炎疫情记者会上的讲话，https：//www.en84.com/8959.html），这种对于生命的冷漠和残酷态度迅速在世界范围内掀起轩然大波。3月15日，英国大学和科研机构的229名专家和学者联合发表公开信，强烈反对“群体免疫”策略，认为它不仅会让英国国家医疗体系不堪重负，还会将更多生命置于危险之中。3月17日，鲍里斯宣布英国放弃“群体免疫”措施，原因并不是“人性”的发现，而是由于“理论与事实的冲突”，因为在这期间，伦敦帝国理工学院和伦敦卫生与热带医学学院的免疫学家对意大利新冠病毒影响进行了一项分析，研究结果表明，高达30%的新冠病毒感染住院患者需要重症监护。鲍里斯担心，一旦这种局面出现在英国，便会摧毁英国国家卫生服务体系。而从“生命公正”角度分析，这一英式“群体免疫”策略会使社会脆弱群体暴露在新冠病毒感染和死亡风险之中，这不能不说是社会达尔文主义在21世纪的翻版，如同《柳叶刀》主编、英国皇家医学科学院院士理查德·霍顿所言：“政府是在和公众赌轮盘。”（Richard Horton.Scientists have been Sounding the Alarm on Coronavirus for Months.Why did Britain Fail to Act？ https：//www.theguardian.com/commentisfree/2020/mar/18/coronavirusukexpertadvicewrong.）而在这场赌博中，本应受到特殊保护的易感群体如老年群体却成为最脆弱的人群。自3月到5月的事实发展也如人所料，目前英国新冠肺炎病死率排在世界第二位，英国国家统计局公布的截至5月8日的数据显示，英国养老院已有8314人死于确诊或疑似新冠肺炎。然而，在《卫报》5月17日发表的一篇文章中，伦敦经济学院的学者估算，英格兰和威尔士有超过22000名疗养院居民可能死于新冠肺炎的直接或间接后果，这较官方数据多出两倍多。（Coronavirus： Real Care Home Death Toll Double Official Figure， Study Says：Exclusive： Number of Residents in England and Wales Who have Died Likely to be more than 22，000， Says Report.The Guardian，13 May，2020）

同样，意大利也是全球新冠肺炎疫情的重灾区。3月初，随着医院的不堪重负、医疗资源的减少，意大利麻醉镇痛重症医学学会发布《可用资源和需求严重不平衡时期重症治疗的临床伦理建议》，主张“可能有必要对重症监护病房设定年龄限制，这并不是仅仅作出有价值的选择问题，而是保留非常稀缺的资源，首先救治生存率更高的人，其次优先照顾寿命预期更长的人”。（《意大利的“至暗时刻”：医生哭着选择让哪些病人活下去》，https：//new.qq.com/rain/a/20200310A0S WVV00，2020年3月10日）尽管这一建议并没有对于进入重症监护病房患者的年龄作出具体规定，但它无疑意味着老年患者的生命权利无法得到保障。从“生命公正”伦理角度看，这种看似合乎理性的功利主义计算从根本上说却是对老年人口尤其是有基础性疾病的老年人口的歧视，因为每一个患者状况不同，医生不论医技多么高超，都难以精准计算出人们何时死亡，以及治疗与否和如何治疗的区别何在。如果仅以年龄为限，便极有可能让本该存活下来的众多老年人得不到获救的机会，抱憾离世。

上述事实和数据均表明，在新冠肺炎疫情中，不同社会制度和文化背景下的防控策略并不是一种简单的公共健康应对策略选择，而是一种伦理价值观与政治利益博弈。人的生命只有一次，在生死存亡的关头，如果没有“谁也不能被牺牲、被抛弃”的政治制度和“生命公正”伦理价值准则作为保障，各种形式的种族主义、年龄歧视、性别歧视、民族主义、社会达尔文主义、功利主义和个人主义等政治伦理价值便会以各种合乎理性的计算无视人的生命，使更多平民、老人、病人和其他社会脆弱群体在灾难中逝去。

三、 结语

“生命公正”的权利从来就不是被给予的，新冠肺炎疫情已经撕开资本主义制度华丽的外衣，让人们看到在生死关头不同社会制度会以何种政治和伦理价值对待广大民众。疫情使不同种族、宗教、社会阶层、性别、年龄和身份的人在医疗保健资源分配、生命安全保障等方面遭遇的不公正再次暴露。生存还是毁灭，如何去争取一个美好的社会，已经成为需要不同国家的人们认真思考的问题。

2019年12 月28日，十三届全国人大常委会第十五次会议表决通过了《中华人民共和國基本医疗卫生与健康促进法》，这是中国卫生健康领域首部基础性、综合性的法律。这部法律明确了医疗卫生事业应当坚持以人民为中心、为人民健康服务、公益性原则，把保障每个公民的健康权利以法律形式确定下来，所彰显的健康权利包括健康教育权、公平获得基本医疗卫生服务权、获取健康信息权、获得紧急医疗救助权、参加医疗保险权、医疗服务知情同意权、特殊群体的健康保障权、健康损害赔偿权、参与健康决策权等权利。在新冠肺炎疫情防控中，中国政府所采取的各项保护公民生命安全与健康的策略和措施不仅体现出这部法律的核心价值，也为世界各国树立了如何贯彻“生命公正”伦理原则的典范。

（肖巍，清华大学高校德育研究中心教授、博士生导师）