延续护理改善门诊2型糖尿病患者对疾病正确认知的质性研究

李杰萍 顾桂芹

摘要：目的  了解門诊就诊的2型糖尿病患者延续护理后的真实体验，促进医护人员关注门诊患者对疾病正确认知的体验，为下一步制定更好的干预措施提供参考依据。方法  应用目的抽样法，选取2019年1～5月到烟台毓璜顶医院内分泌科就诊的12例2型糖尿病患者作为研究对象，采用定性研究的方法进行访谈并记录，了解患者对延续护理的认识及对疾病正确认知的体验，采用Colaizzi现象学资料七步分析法对资料进行分析整理。结果  本次研究共提炼出5大主题，包括及时规范用药、正确规范使用胰岛素、养成正确合理的饮食运动习惯、对糖尿病足的正确预防和管理、知晓糖尿病引起的并发症和不良反应。结论  门诊2型糖尿病患者就诊多关注上述五个方面;医院应关注延续护理对改善门诊2型糖尿病患者对疾病正确认知的真实体验，加强沟通交流，借助多方合作平台，为2型糖尿病患者提供具体、专业、个性化的支持和帮助，纠正患者不良的生活饮食习惯，养成良好的用药、生活习惯，提高其生活质量。

关键词：延续护理;糖尿病;正确认知;质性研究

中图分类号：R463.5                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.053

文章编号：1006-1959（2020）22-0179-04

Qualitative Study on Continuous Nursing for Improving the Correct Cognition of Disease

in Type 2 Diabetes Mellitus Patients in Outpatient Clinic

LI Jie-ping1，GU Gui-qin2

（Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine1，Endocrinology Department2，Yantai Yuhuangding Hospital

of Qingdao University Medical College，Yantai 264000，Shandong，China）

Abstract：Objective  Understanding the real experience of type 2 diabetes patients after continuing nursing in outpatient clinics， make medical staff pay attention to patients' experience of correct understanding of disease when they are not in hospital， to provide a basis for further intervention measures.Methods  Application purpose sampling，12 patients with type 2 diabetes who visited the Department of Endocrinology of Yuhuangding Hospital in Yantai from January to May 2019 were selected as the object of study，use qualitative research to conduct interviews and record accurately， understand their understanding of continuous nursing，and the experience of correct cognition of disease，Colaizzi's seven-step analysis of phenomenological data was used to analyze and sort out the data.Results  This study has extracted 5 major themes， including timely and standardized medication， correct and standardized use of insulin， cultivating correct and reasonable eating habits， correct prevention and management of diabetic feet， and awareness of complications and adverse reactions caused by diabetes.Conclusion  Outpatients with type 2 diabetes should pay more attention to the above five aspects; hospitals should pay attention to the real experience of continuing nursing to improve the correct understanding of the disease for patients with type 2 diabetes， strengthen communication， and use multi-party cooperation platforms to provide specific information for patients with type 2 diabetes.Professional and personalized support and help， correct the patients' bad living and eating habits， develop good medication and living habits， and improve their quality of life.

Key words：Continuing nursing;Diabetes mellitus;Correct cognition;Qualitative study

糖尿病（diabetes mellitus）是一种慢性终身性疾病，随着人们生活水平的不断提高，生活节奏加快，糖尿病的发病率也逐年增高[1]。世界卫生组织研究报告显示，到2030年全球糖尿病患者将达5.5亿[2]。目前，我国糖尿病患病率高达11.6%[3]，已成为我国民众健康不容忽视的十大威胁之一[4]。居家自我管理对疾病的预后和发展非常重要，由于主观和客观因素的存在，导致门诊就诊的2型糖尿病患者离开医院后，部分患者不能很好的管理疾病，导致血糖控制不佳。针对上述情况，我院从患者的角度出发，开展了多种形式的延续护理，帮助患者正确认识和理解疾病。延续护理是一种新型护理模式，正逐渐成为护理研究工作发展的新方向，是一种不间断、开放式的医疗护理服务，是将护理工作从医院延伸到家庭，从而延长护理时间，对患者的照护更加全面[5]。通过延续护理，患者能更加主动管理自己的用药、饮食、运动及其他与疾病有关的注意事项。本研究采用质性研究的方法，探讨延续护理对改善门诊就诊的2型糖尿病患者对疾病正确认知的真实体验，从而为延续护理进一步开展提供临床参考，更好的提高2型糖尿病患者的生活质量，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象  采用目的抽样法，选取2019年1～5月在烟台毓璜顶医院内分泌门诊就诊的12例2型糖尿病患者作为研究对象，进行面对面访谈，样本量以访谈过程中资料达到饱和，未有新的信息出现即完成访谈。纳入标准：①符合WHO关于2型糖尿病的诊断标准;②能正确理解并回答问题，愿意充分表达自己的想法和体验;③同意参加本次研究，并签署知情同意书;④生活自理的患者。排除标准：①妊娠糖尿病患者;②1型糖尿病患者;③精神障碍，无法沟通交流的患者;④合并其他严重疾病的患者。本研究最终访谈12例2型糖尿病患者，其资料见表1。

1.2方法

1.2.1研究方法  本研究中，研究者为工作10年以上的主管护师，有丰富的临床实践经验，容易取得被访谈者的信任，并建立良好的关系。访谈前研究者对质性研究的方法和注意事项都熟练掌握，通过查阅文献，了解患者对延续护理的理解，以及对2型糖尿病的认识，反复推敲提炼出访谈提纲，主要内容包括①您了解延续护理吗？您参与过延续护理吗？②您认为延续护理对降低血糖重要吗？③延续护理的方式和方法对您适合吗？对您的生活产生了哪些影响？④谈谈您在延续护理的指导下，生活方式改进过程中最大的收获是什么？⑤您是怎样看待医生、护士给您的健康指导的？

1.2.2资料收集  访谈对象确定后，告知被访谈者访谈的目的和意义，以及本次访谈要采取录音的方式进行，取得患者的理解和配合。为访谈对象创造一个安静、舒适的环境，使患者身心放松的表达自己的感受和想法。每位访谈对象的访谈时间为30～40 min，并注意观察受访者的肢体语言、说话的语气、神情等，对于模棱两可的回答要及时追问，做好记录。

1.3资料分析  访谈完成后24 h内对访谈资料进行整理，反复收听录音材料，结合笔记内容及受访者的肢体语言、语气、表情等信息，采用Colaizzi现象学资料7步分析法[6]，整理出文字资料。

2结果

2.1主题1：及时规范用药  通过医护人员的讲解，认识到规律服药对降低血糖的重要性，改变了以往不规律服药的做法。个案1：“我是查体查出血糖高的，餐前血糖8.0左右，最近血糖又高了，想过来找医生开点药吃，一味地节食解决不了根本问题。”个案6：“社区卫生院会定期组织讲课，听说延续护理是一个全新的概念，医生给我们讲解了不规范用药的危害，家里还买了血糖仪，每月查一次空腹血糖和三次餐后血糖，做了个表格记录，如果血糖高了就查的勤一些。”个案9：“我是第一次正式挂内分泌科的号过来看病的，以前不知道降糖药的种类这么多，以前看别人吃什么药自己就盲目地跟着吃，还是应该找医生看看，毕竟每个人的情况不一样。”个案11：“我是因为去年小指骨折住院查出血糖高一点，出院后因为血糖高的不厉害，所以降糖药吃的不规律，现在知道了控制血糖的重要性，不仅要规律服药，合理运动、饮食控制、心理健康都会对血糖产生影响，我觉得延续护理对我控制血糖起到了很好的指导和监督作用。”

2.2主题2：正确规范使用胰岛素  以前对于使用胰岛素的细节掌握的不理想，通过医生护士再次给讲解以后，对胰岛素注射有了更全面的认识，使用方法和注意事项也比以前更了解了。个案5：“这次看病医生建议我用胰島素，心里有点排斥，以为使用胰岛素会成瘾，通过医生护士给我讲解，我了解到根本不会成瘾。”个案6：“糖尿病健康讲座非常具体，这也是延续护理的内容之一呀，尤其是胰岛素的使用和保管，怎样更换针头，何时更换，怎样避免被针头扎伤，太实用了。”个案8：“第一次打胰岛素是在县医院学会的，回家后总喜欢打肚皮，因为方便，现在肚皮都有点硬了，现在也知道怎么轮转注射部位了，有硬结对胰岛素的吸收也有影响。”个案3：“这次来是因为拉肚子，在家吃饭很少，胰岛素还照常打，一查血糖才2.1，人都迷迷糊糊的，现在知道了一旦吃饭很少的话，监测血糖后要适当调整胰岛素的用量。”

2.3主题3：养成正确合理的饮食运动习惯  许多受访者表示，通过集中讲解，了解了怎样合理搭配饮食，怎样合理运动。个案10：“我也知道糖尿病病人不能喝稀饭，但好像没稀饭吃不下饭似的，所以血糖一直控制的不理想，现在改成喝牛奶、豆浆、蔬菜汤了，对于食物之间的换算我也知道的多一些了。”个案12：“糖尿病病人可以吃水果，血糖稳定后在两餐之间吃，适当减少主食就行了，还要定期测血糖，餐前餐后都要测。”个案11：“糖尿病饮食讲究的是饮食平衡，不是单纯的不吃鱼肉，只要血糖稳定，什么都可以适量吃一点，饮食还要同运动相结合，我现在每天饭后1小时出去活动。”个案3：“如果不忌口，再好的药也白搭，只会加快并发症的出现，还是好好忌口，有质量的多活几年吧（自己哈哈大笑）。”个案5：“我觉得延续护理中的微信群是最好的，你可以看看人家在怎样做，自己可以学习他们好的方法，还可以互相交流。”

2.4主题4：对糖尿病足的正确预防和管理  多数案例描述，现在对脚的保护比以前更重视了，害怕一旦脚出现问题，生活自理都将成为问题。个案7：“我觉得延续护理对我最大的启发是，学习到怎样延缓并发症的发展方面的知识。我是因为上山干活时穿着拖鞋，一根树枝穿透了左脚，差点截肢，幸亏来到咱医院烧伤科才保住了脚。现在再也不敢穿拖鞋上山了，都穿布鞋去，凉鞋也都换成有脚后跟的，有时夏天也穿轻便的布鞋。”个案10：“现在洗脚都用水温计测量水温，一般在37度左右，不敢温度太高，有时叫家里人帮着试试。”个案9：“现在再也不敢用热水袋了，冻死也不用了，你看这脚让热水袋烫的，到现在还没好，有时还到皮肤科门诊去看这脚，不知能不能保住，脱累了儿女呀（摇头叹息）。”个案4：“护士用几个生动的案例向我们讲述足部护理不当对身体造成的伤害，我可得好好保护着，我每天都检查脚趾缝破没破，洗完脚用干毛巾把脚趾缝擦干净，穿棉线的袜子，鞋子穿软的、不挤脚的，不管好不好看。”

2.5主题5：知晓糖尿病引起的并发症和不良反应  多数受访者表示，并发症和不良反应以前关注的很少，现在随口也能说出几个并发症，知道了怎样自我观察。个案7：“我是因为眼睛有问题去看的眼科，眼科医生检查后建议我来内分泌科查查血糖，果然血糖高的很，这是糖尿病引起的眼睛并发症。”个案8：“我今年查体尿蛋白+++，血糖控制的也不好，一开始没当回事，现在有点着急了，别再发展成肾衰竭，需要换肾就麻烦了。”个案9：“我现在大体知道了糖尿病会引起心脏病，手脚发麻，眼睛有问题，肾脏还会有问题，。”个案2：“低血糖挺可怕的，若是发现不及时，都会有生命危险的。低血糖是什么症状，应该怎样应对我都知道，出门我都要带糖块，一旦出现低血糖能用上，希望延续护理的工作人员能经常打电话给予指导，很欢迎。”

3讨论

3.1对糖尿病患者的管理已成为慢性病管理的重要内容之一  糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病[7]。随着社会的发展，人们生活方式的不断转变，糖尿病成为临床常见的慢性终身性疾病[8]。随着糖尿病发病率呈逐年上升的趋势，WHO已将糖尿病归为与生活方式有关的非传染性慢性疾病[9]。由于糖尿病是一种慢性病，大多数人是脱离医院环境在家进行自我管理疾病，每一位糖尿病患者对疾病认识和自我管理水平参差不齐，尤其是农村地区，管理的效果更是不容乐观。

3.2多种形式的延续护理有利于提高患者的自我效能感  结合目标人群地域、文化层次、年龄、家庭结构等的不同特点，有针对性地开展多种形式的延续护理活动。随着手机的普及和微信的广泛使用，通过微信阅读已成为人们获取信息的重要途径。我院安排主管護师和医生各1名，建立微信群，把符合条件的门诊2型糖尿病患者加为微信好友，定期发送疾病相关知识。对于患者提出的问题，有针对性地给予解答，使微信群里的每一个人都能看到，而且患者足不出户就能得到糖尿病的相关知识，微信的储存功能可以让患者反复阅读相关信息。群友们也可以在群里讨论各自的经验和体会，起到互相督促的作用。通过微信群的建立，将患者自我护理的积极性和护理工作者的积极性有机结合起来，缩短了护患之间时间、空间的距离，增加了患者对护理人员的信任度[10]，提高了患者的自我管理水平和自我效能感。有研究表明[11]，帮助糖尿病患者建立有效的自我管理行为是当前糖尿病行为干预的最佳模式之一。对于年龄偏大，不会使用微信的独居老人，采取电话随访的方式，了解他们的生活习惯，解答他们的问题，指导患者的用药、饮食、运动等。通过电话回访，解决了偏远地区或年龄较大的患者就医难的问题，从而促进患者血糖达标，预防或延缓糖尿病并发症的发生，提高了患者的生活质量[12]。医院的医护人员定期与社区联动，组织糖尿病知识讲座，定期发放糖尿病健康宣教手册，建立糖尿病患者健康档案，开展群众性卫生服务活动，定期组织测量血糖并记录在册，动态观察患者的血糖波动情况，充分发挥社区医疗机构在慢性病管理中的作用。

3.3多学科团队合作模式的建立是延续护理发展的必然趋势  由于糖尿病患者常常并非单一疾病，甚至有的患者首次就诊不是到内分泌科，而是因为其他疾病到外科或其他科室就诊，无意中发现糖尿病的存在。在患者诊断、治疗、护理的过程中，非专业科室对患者的指导可能存在片面、不具体等问题，这就需要多学科团队的合作，使患者在多病共存的情况下，得到最佳的治疗护理方案，它是延续护理发展的必然趋势。随着我国人口老龄化的出现，相应的2型糖尿病患者的年龄分层也随之提高，糖尿病病程长、并发症多，加强糖尿病患者的延续护理至关重要[13]，多学科团队的合作不仅仅体现在院内各科室之间的合作，也体现在社区医护人员、社会工作者以及乡镇卫生院的工作人员之间的合作。多学科团队合作模式（MDT）指通过现有临床研究结果、患者疾病治疗现状、主诉、疾病需求、用药需求等因素，根据疾病涉及相关疾病学科知识，建立团队合作小组，共同为患者制定延续性护理服务[14]。多学科团队成员不仅仅需要糖尿病专业的相关人士，也需要老年专科护士、营养师、运动康复师、心理医生等。一个多学科专业化的延续护理方案制订对于患者预后和提高生存质量尤为重要[15]，团队成员之间的合作和互补将更好地服务于患者，可以根据不同专业的特点制定延续护理方案，提供专业化的干预，促进患者各项功能的恢复。随着社会的发展，信息多元化时代的到来，患者获取糖尿病相关知识的途径也多了，但是由于主观意识的不重视，以及督促管理人员的缺失，使患者对自我疾病管理放松了。通过建立多学科团队向患者讲解相关知识，能改变患者对疾病的错误认识，从而充分调动患者治疗的积极性，将被动接受治疗转变为主动护理，提高了患者的疾病管理能力[16]。

3.4农村地区开展延续护理工作的紧迫性和意义  农村地区的糖尿病患者由于经济、地理、文化等因素，获取糖尿病的知识较难，多数患者缺乏糖尿病相关知识，造成血糖控制不佳、并发症发生率和致残率高[17]。随着人口老龄化进程的加快，农村老龄化水平明显高于城市，加上我国城镇化的进一步加深，大量青壮年劳动力涌入城市，家庭结构愈来愈趋于小型化，很多家庭都是独居老人，子女不在身边，家庭支持系统的力量较弱。研究显示，家属的参与有利于促进糖尿病患者自我管理行为的建立。美国糖尿病自我管理教育（2008年版）国家标准中明确指出，为了保持有效的自我管理行为，需要向患者提供更多的支持与随访，这种支持不仅仅来自于医护人员和其他家庭成员的支持，也有来自于地方政府机构的支持。在地方财政经费有限的情况下，逐步拓宽公共卫生筹资渠道，将农村地区的糖尿病患者纳入慢性病管理的范畴，定期到农村开展健康讲座，评估患者的遵医行为及影响因素，有针对性地开展工作。由于城乡差别的存在，农村地区较城市缺乏完善的卫生保健机构，社会保障体系和基本公共卫生服务落后于城市，健康教育工作相对薄弱，所以应加大对农村地区的扶持力度，强化慢性病健康管理，以提高全民健康水平，促使其正确认识疾病和提高遵医行为，保证拥有稳定的生活质量。

综上所述，延续护理对改善门诊就诊2型糖尿病患者对疾病正确认知有非常积极的意义，通过构建多元化健康教育模式，打造专业化教育团队，为患者提供全方位的专业化服务，需要政府、医疗机构、家庭成员、患者的紧密配合，共同提高患者自我管理疾病的能力和对疾病的正确认知。

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收稿日期：2019-10-24;修回日期：2019-11-05

编辑/成森

作者简介：李杰萍（1973.11-），女，山东烟台人，本科，主管护师，主要从事老年护理工作