欧洲14国针灸立法状况定性比较分析

王啸 霍嫔凤 刘彬 刘道矩

摘要：目的  运用定性比较分析（QCA）评价部分欧洲国家针灸立法状况及其成因。方法  汇总文献资料，以14个有代表性的欧洲国家为案例，以各国针灸立法状态为结果集合、医教研保等影响因素为条件集合，基于理论和经验确定隶属分数，以fsQCA 3.0软件进行一致性、覆盖率检验及最小化计算，求解积极/消极立法的最简路径。结果  教学深度和教学本土化是积极立法必不可少的核心条件，教学、医疗、商保之间努力协调可构成积极路径基本框架;商保的消极介入对立法进程具有两面性;较强的科研影响力以核心条件存在于消极路径中，与立法状态呈反向关系。结论  欧洲国家针灸立法积极性受到多重因素交互作用影响，教学、医疗、商保的正向协同与积极立法呈正性关系。

关键词：针灸;欧洲;立法;积极性

中图分类号：R245-0                                文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.023

文章編号：1006-1959（2020）22-0075-07

Qualitative Comparative Analysis on Legislation of Acupuncture in 14 European Countries

WANG Xiao1，HUO Pin-Feng2，LIU Bin1，LIU Dao-ju1，3

（1. Tianjin Occupational Disease Prevention Hospital/Tianjin Workers Hospital，Tianjin 300011，China;

2.School of Sociology and Population Studies，Renmin University of China，Beijing 100872，China;

3.Hungarian Traditional Magnetotherapy Medicine Liu Daoju International Magnetotherapy Technology Rehabilitation Center，

Pecs 7602，Hungary）

Abstract：Objective  To evaluate the legislation of acupuncture in some European countries and its causes with QCA method.Methods  14 representative European countries were as examples based on literature summarization. Legislative status of acupuncture was taken as result set， and factors such as medicine， education， research and insurance， was taken as condition set in each country， and membership score was determined based on theory and experience. The simplest path of positive/negative legislation was solved through using fsQCA 3.0 software for consistency， coverage test and minimization calculation.Results  Teaching depth and teaching localization are essential core conditions for active legislation. Efforts to coordinate between teaching， medical care， and commercial insurance can constitute the basic framework of a positive path; the negative intervention of commercial insurance has dual aspects to the legislative process; strong scientific research influence the core condition exists in the negative path， and it has an inverse relationship with the legislative state.Conclusion  The enthusiasm of acupuncture legislation in European countries is affected by the interaction of multiple factors， and the positive coordination of teaching， medical care， and commercial insurance is positively related to active legislation.

Key words：Acupuncture;Europe;Legislation;Positivity

欧洲人认识和使用针灸已有数百年历史，研究中医针灸在欧洲诸国立法现状及其成因，探讨针灸如何在欧洲进一步发展并扩大影响力，对我国中医药“一带一路”海外战略布局的实施有重要意义。欧洲现代医学取得卓越成就的同时也呈现出一定的局限性，面临着诸多棘手难题，如疾病谱系变化、疑难病增加、化学药物毒副作用、医疗费用攀升等。作为世界非物质文化遗产，中医针灸在防治疾病中展现的简、便、验、廉之特性对解决上述难题具有一定的优势，中医整体观与辨证论治所体现的人文关怀也弥补了现代医学理念的不足。目前，针灸发展较好的西欧国家如英国、法国、德国等发挥了带头作用，以疗效为先导，开拓科研学术交流、国际多中心循证医学临床研究，促进针灸纳入补充替代医学，一些中东欧国家如俄罗斯、匈牙利、捷克等亦为针灸立法事业中的后起之秀。由于种族差异、文化背景、体质特点、针感耐受等影响因素的存在，中医针灸在欧洲的发展还存在一些问题。本文借鉴近年来广泛应用于社科领域的模糊集定性比较分析（fsQCA）法，结合针灸自身特点，分析部分欧洲国家针灸立法状况及其成因。

1 fsQCA原理及运算逻辑

fsQCA是以集合论与布尔代数为数学基础，通过子集关系考查条件之间交互作用引发特定结果的方法[1]。

1.1模糊集隶属分数  隶属分数代表案例隶属于某集合的程度，取（0，1）区间任一分数进行赋值。1为完全隶属，0为完全不隶属，0.5为隶属/不隶属某集合的最大模糊点。

1.2模糊集运算逻辑  ①逻辑非（NOT）：用1减去某案例在集合A的隶属分数，可得该案例“非”隶属于集合A的分数，即反转分数（0.5不受影响），以“～”表示。～A=1-A[1]。②逻辑和（AND）：两个（或以上）集合间取交集，以“*”表示，取自案例在组合集合的最小隶属分数[1]，体现短板效应。③逻辑或（OR）：两个（或以上）集合间取并集，以“+”表示，取自案例在组合集合的最大隶属分数[1]，体现孤峰效应。

2案例选择与数据采集

2.1案例及条件、结果因素  检索CNKI、CBM、VIP及万方数据库，搜集海外针灸相关报告，精选14个有代表性的分布于欧洲的国家作为案例，分析针灸立法的6个相关因素：教學深度、教学本土化、行业力度、行业本土化、商业保险和科研影响力，推导构成积极/消极立法的条件组合。

2.2案例在结果和条件集合的隶属分数  基于理论和经验，对结果和条件指标设定主、次评分维度，各维度划分强、中、弱3级隶属强度，案例分属各集合中9个不同的梯次隶属度，分数为0.95～0.05，见表1。

2.2.1案例在结果集合的隶属分数  对针灸立法积极性设定1个主维度和2个次维度。①主维度：立法范围——强：国家范围内统一正式立法（捷克、匈牙利）[2-7]，或在国家医疗法案中设有全国适用的章节（马耳他）[8];中：有提交议会但尚未正式表决的立法草案（英国、比利时、意大利）[9-16];弱：中央及地方政府均无明确立法方案，默认针灸行业自治，或委托民间团体、保险公司等机构间接监管（法国、荷兰、德国、瑞士、奥地利、西班牙、挪威、丹麦）[17-25]。②次维度1：针灸师地位——强：与西医同享“医生（Dr.）”职衔，有权使用现代诊断技术，西医师应用针灸须取得相应资质（意、法、瑞）[14-18，20，21];中：无Dr.头衔及相应法律地位，有独立注册的“针灸师”称号，可在西医监管下使用现代诊断技术，西医使用针灸须资格认证（捷、匈、马、英）[2-11];弱：官方认可针灸为医疗方法，但不予独立注册，将之归属补充/替代疗法，助产士、牙医等可自由开展针灸服务;或纳入西医管辖，非西医针灸师仅有开业权，无诊断及处方权（比、荷、德、丹、奥、西、挪）[12-13，19-25]。③次维度2：立法完整性——强：将针灸、中药纳入“中医”范畴一并管理，针灸师、中医师均有针灸、中药处方权（英）[9-11]，或仅对针灸立法，中药未列入药品名录，但纳入非西医针灸师处方权，客观上仍保持中医整体性（捷、匈）[2-7];中：仅对针灸立法，临床较少应用中药制剂（马、法）[8，17，18];弱：对针灸、中医均无独立注册监管（比、意、荷、德、瑞、丹、奥、西、挪）[12-16，19-25]。各案例隶属强度见表2，依照表1分别进行评分，通过“或”计算得出积极隶属分数，即在“统一立法的同时，赋予针灸师合法地位或保持中医药完整性”集合的隶属度，再用“非”计算获得消极隶属分数。如英国在两个主次维度的隶属度分别为“中中”、“中强”，积极立法分数为“0.51+0.61 = 0.61”，消极立法分数为1-0.61 = 0.39。

2.2.2案例在条件集合的隶属分数  ①教学深度：主维度：教育定位——强：学历教育为主，生源主要为高中毕业生，开展本科及硕、博士教育，或与中国中医院校联合办学并授予学位（匈、英、比、挪）[4-7，9-13，20，25];中：定向教育为主，不设本科，主要针对西医师、牙医等开设针灸硕博士教育（意、西）[14-16，23，24]，或基础、进阶教育均限定为西医师或药学、生物学专业（捷、马、法、奥）[2，3，8，17，18，22，23];弱：职业教育为主，针灸教学不成体系，仅作为就业技能或继续教育加以培训，形式包括3-5年制职业学院、短期讲习班、夜校、盲校等，毕业时颁发结业证书或技术凭证等，多无学历、学位证书（荷、德、瑞、丹）[19-21]。次维度：教学重点——强：含中医基础、临床课程，重视理、法、方（经）、药（穴），主张中西互通、针药并用（匈、英）[4-7，，9-11，20]，或完整教授“纯中医”知识（捷、马、意、法、瑞、挪）[2，3，8，14-18，20，21，25];中：西医科目占比较大，中医理论方面重经络、轻脏腑，忽视针灸、方剂间内在联系（比）[12，13];弱：重技能、轻理论，中医基础薄弱，仅以解剖学作为针刺理论指导（荷、德、奥、西、丹）[19，20，22-24]。②教学本土化：主维度：本土师资力量——强：当地人（含华侨）能主导针灸教学工作，并开展国际联合教育（匈、英、意、法）[4-7，9-11，14-18，20];中：当地人（含华侨）能主导针灸基础教学，中国专家短期讲学（3月-1年）占一定比重，研究生教育薄弱（捷、马、比）[2，3，8，12-13];弱：当地人不能主导高水平教学，受聘短期讲学的中国专家更受欢迎，系统学习针灸者多选择赴华留学（荷、德、瑞、丹、奥、西、挪）[19-25]。次维度：主流医学认可度——强：有一定规模、直属教育部管辖或卫生部认可的公立针灸学院，或权威西医院校开设针灸院系并授予学位（匈、意）[4-7，14-16]，或有历时较长（≥10年）、受中国及当地政府支持的中医药中心（马、荷）[8，19];中：部分西医院校开展针灸教学，不设院系，或将其列为进修、继教项目，或设置针灸学位但纳入西医教学体系，有中国及当地政府支持的中医药中心，但历时尚短（<10年）（捷、英、比、法、德、瑞、丹、奥、西、挪）[2，3，9-13，17，18，20-25];弱：针灸教育不成规模。③行业力度：主维度：治疗广度。因文化、体质等差异，欧洲人普遍针感较强、易得气，但对芒针、复合手法及艾灸气味不耐受，故此维度不考查刺灸法多样性，而从疾病谱系、针药结合两大视角检验业界对中医整体性重视程度——强：病谱广泛，惠及临床各科，选穴灵活多样，中药使用率高（捷、匈、英、瑞）[2-7，9-11，20，21];中：病谱广泛，但针药分离，中药使用率较低（马、比、法、荷、丹）[8，12，13，17-19，20];弱：病谱较窄，以痛症为主，以及麻醉、催产等，取穴以阿是穴、扳机点为主，中药限制较多（意、德、奥、西、挪）[14-16，20，22-25]。次维度：代表性行业公会数量。对有代表性的行业公会定义：由华人创办（或虽非华人创办，但仍以推广、维护传统中医针灸为己任），颇具规模和号召力，保护从业者权益，与当事国政府及保险公司沟通，争取立法及医保支持，与中国中医院校积极互动，抵制贬损、歪曲中医针灸的行为——强（多）：3～5个及以上（法、荷、匈）;中（少）：1～2个（英、比、意、德、捷）;弱（无）：（瑞、丹、挪、西、奥、马）。④行业本土化：主维度：本土人力资源——强：当地人（含华侨）能提供高水准针灸服务，重视辨证，如英国干支针灸、法式耳针;中：针灸技术达到一定水平，以辨病为主，或西医针灸占比较大（捷、匈、马、比、意、荷、德、瑞、奥）[2-8，12-16，19-23];弱：针灸界整体水平较低，短期（3个月～1年）受聘的中国专家更受欢迎（丹、西、挪）[20，23-25]。次维度：主流医学支持度——强：权威西医院设立针灸科，或有历时较长（≥10年）、受中国及当地政府支持的中医药中心（马、荷）[8，19];中：家庭医生及部分西医院开展针灸服务，无针灸病房（丹）[20，23]，或有中国及当地政府支持的中医药中心，但历时尚短（<10年）（捷、匈、意、法、德、瑞、西）[2-7，14-18，20，21，23-24];弱：中小型私立中医院及个人诊所占主体，西医院较少开设针灸门诊（英、比、奥、挪）[9-11，12，13，20，22，23，25]。⑤商业保险积极性：主维度：险种设置及报销额度——强：对针灸、中药均设独立险种，报销额度较高（瑞士）[21];中：仅对针灸独立设险，较少覆盖中药（马、比、法、荷、德）[8，12，13，17-20];弱：对针灸、中药均采用附加险，无独立险种，报销额度有限，患者多需自费（捷、匈、英、意、丹、奥、西、挪）[2-7，9-11，14-16，20，22-25]。次维度：中国学历审核——强：对是否具备西医资质无严格要求，同时承认中国中医药专业文凭（匈、瑞）[4-7，21];中：要求西医资质，但对中国文凭无过多限制，须履行资格认证或接受西医监管（捷、马、意、荷、德、丹）[2-3，8，14-16，19，20];弱：西医资质要求较严，对中国文凭认可度低（英、比、法、奥、西、挪）[9-13，17-18，22-25]。案例在以上5个集合均有不同的隶属强度，由初步观测可知，不同案例单个条件因素隶属强度与立法结果强度之间并无必然联系。见表2。⑥针灸科研影响力：基于各国公开发表的研究，选取6个评分维度[26-31]，考查其针灸科研影响力，以fsQCA 3.0软件录入数据并设置锚点，转化为校准隶属分数，见表3、表4。不同国家科研侧重点不同，维度间采用“或”计算，取其最高分数。案例在立法结果集合及全部条件集合的隶属分数见表5，匈牙利、捷克、马耳他等发展中国家是较为积极的立法国，而消极立法明显的国家多集中于西欧、北欧发达国家。

3.3稳健性检验  QCA也需检验结果的稳健性。对积极路径，我们通过制定更苛刻的立法评分原则，即不同主次维度间采取“和”计算，考查案例同时满足统一立法、合法地位、完整性的程度，立法分數普遍降低，如英国接近模糊点（0.51*0.61=0.51）、意大利发生反转（0.39*0.61=0.39），理论上路径作为结果子集的一致性相应降低;对消极路径，通过调高一致性阈值至0.95，并要求至少覆盖两个案例。重新计算后积极、消极立法路径均无实质变化。

4总结

研究海外针灸立法，常规统计难以展开，QCA擅长以中小样本揭示变量间多重因果关系，不依赖大样本湮灭异质性，融定性、定量分析于一体，弥补显著性检验和回归分析的不足，可尝试应用于相关领域。

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收稿日期：2020-07-15;修回日期：2020-08-05

编辑/成森

基金项目：天津市名老中医传承工作室中华传统经络疗法建设项目（编号：津卫中〔2012〕180号、津卫中〔2013〕611号）

作者简介：王啸（1972.5-），男，甘肃张掖人，硕士，主治医师，主要从事中西医结合防治心脑血管病研究

通讯作者：刘道矩（1937.5-），男，天津人，专科，教授，主要从事中华传统经筋磁石疗法文献整理/“一带一路”背景下中医药文化产业海外布局