我国城市社区健康管理的现状与展望

赵瑞瑞 周光清

[摘要] 在人口老龄化和慢性病关卡前移的背景下，城市社区健康管理成为预防疾病的有效措施。城市社区健康管理从引入我国各项措施不断发展完善，但在政府投入、人才培养、服务模式、市场需求、信息平台等方面还存在不足。本文通过分析城市社区健康管理研究进展和现状，对其存在的问题进行思考与展望。

[关键词] 社区卫生服务中心;健康管理;现状;展望

[中图分类号] R197.61          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0194-04

Present situation and prospect of urban community health management in China

ZHAO Ruirui1   ZHOU Guangqing2

1.School of Health Management， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou   510515， China; 2.Health Management Center， Southern Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou   510515， China

[Abstract] In the context of the advance of the population ageing and the chronic disease barrier， urban community health management has become an effective measure to prevent disease. The city community health management has been developed and improved continuously from the introduction of various measures in our country， but there are still deficiencies in government investment， personnel training， service mode， market demand， information platform and so on. This paper analyzes the research progress and current situation of urban community health management， and gives some thoughts and prospects for its existing problems.

[Key words] Community health service centre; Health management; Present situation; Expectation

随着人口老龄化和慢性病问题日益凸显，人民日益增加的卫生服务需求与医疗供给不充分、不平衡之间的矛盾日益突出，成为社会面临重大卫生问题。据显示，慢性病死亡占总死亡人数的86.6%，医疗负担高达70%以上[1]。政府为了满足居民的健康需求，相继出台系列关注健康、改善居民健康的纲领性文件，健康管理受到高度重视。而以社区为基础的健康管理是医疗卫生领域的发展必然趋势。但我国的社区健康管理才刚刚起步，还存在许多体制和机制上的问题，需要根据新形势的变化做出调整和完善。

1 城市社区健康管理的概念

21世纪初，健康管理引入我国，它最初源于中医学“治未病”的理念。简单来说，健康管理是以降低疾病的发生率，减轻居民的医疗负担为目的，针对个体和群体的进行健康教育，提高自我健康管理意识和水平，有效达到控制疾病发生和发展的过程。而城市社区健康管理是以社区卫生服务机构为平台，对社区个体和人群健康状况进行全面的监测，分析和评估提供健康咨询和指导，针对健康危险因素进行系统干预和管理，有效践行三级预防，改善居民的健康状况[2]。

2 我国城市社区健康管理实践

城市社区健康管理在我国处于探索初期，生搬硬套国外的社区健康管理模式并不适合中国国情，社区结合当地具体因地制宜，探索出多元化的社区健康管理实践方式。本文主要从模式、途径、实施路径等3个方面进行归纳，见表1。

3 我国城市社区健康管理发展现状

3.1 政府支持方面

政府支持是社区健康管理发展的前提和保障。2008年发改委公布的新医改方案中提出了提高全民健康水平，完善国民健康的政策。新医改中《医药卫生体制改革近期实施方案（2009—2011年）》[8]对加强慢性病防治、规范居民健康档案、提高社区卫生服务能力做出了规定。卫生“十二五”“十三五”规划以及“慢病防治规划（2017—2025）”“健康中国2030”等出台系列促进健康管理的发展措施，但政策大部分处于顶层设计，健康管理服务机制不健全，各部门未形成协调统一的健康管理服务体系和网络。大医院、社区卫生服务中心、预防控制机构联系不紧密，未形成完善的慢病防控体系;大中型医院与基层社区上转下传困难，分级诊疗落实不到位等问题系列问题存在。在资金投入方面，没有专项的城市社区健康管理发展资金，资金来源渠道单一，发展受限。

3.2 人才培養方面

专业化的医护人才是社区健康管理发展的动力和源泉。从2005将健康管理师在我国作为新的职业类型，培养数量不断增多。原国家卫计委数据显示，2016年底全科医生已达到20.9万人，每万人口有1.51人全科医生[9]，全科医生比例低，仅占发达国家的10%。国家对健康管理人才培养不断增加，但专业化健康管理仍难满足需求。我国现有400万健康管理专业人才的短口，专业的健康管理师占总人数的万分之二。与美国高达70%社区健康管理服务率相差甚远[10]。目前社区健康管理人员大部分是临聘人员，学历以大中专为主，与全科医生的要求存在差距。医护人员技能不高，培训和进修机会少，知识技能难以更新，工资待遇不高、职业晋升空间有限，医务人员为了更好的职业生涯发展会选择离职，造成社区健康管理人才的流失。

3.3 发展模式方面

我国城市社区健康管理具有代表性的主要有三种模式。以深圳福田、安徽合肥为代表的老年健康管理模式;生命全过程的社区健康管理模式，如苏州沧浪区“健康小屋”和“健康直通车”[4];社区服务中心与医院联盟的模式：如山东滨州社区服务中心服务模式[4]。这些试点在慢性管理上取得了一定的成就，降低了疾病的发病率，但出于初级探索阶段，操作流程和标准不规范，服务内容定位不明确，在操作过程中停留在“重治轻防”治疗方式，体检信息采集不充分，干预不足，缺乏后续跟踪评价反馈等问题需要调整完善[11]。

3.4 居民需求方面

国外研究表明，社区健康管理可以带来巨大的经济和社会效益。美国实施健康管理有投入一美元可以带来8美元的健康收益。英国从2001年实施针对老年人的“NSFOP”社区健康管理项目，到2006年老年人患病率减少到2001年的1/3[12-13]。面对我国慢性病患者不断增加，且年轻化趋势。社区作为慢性病患者、老年人、儿童健康管理最直接和有效的服务场所，居民对社区卫生服务机构的需求越来越高。随着居民需求的增多，基层健康管理机构日益扩大，但由于缺乏统一的行业标准和规范，健康管理机构发展良莠不齐，管理混乱，服务内容差异大，缺乏系统的健康干预。另外加上伪健康传播，健康思想和宣传混乱，健康管理在民众心中的信誉度低，接受度不高，健康素养和依从性差。

3.5 信息平台方面

西方发达国家经过数百年的发展，已经形成了一套完善的健康管理操作系统。如美国的“医院-医生-保险公司”服务系统、英国的NHS健康保健服务体系[14]。我国目前主要有徐婷等[15]研究将社区卫生服务前台挂号系统、居民健康管理手机数据终端、电子健康档案数据库等系统组成的健康云系统;李晓南等[16]研究的由应用层、数据层、网络层、感知层形成的互联网+社区健康管理信息系统;陈卫平等[17]研究的由“居民端-医生端-管理端”构成的物联网智慧健康服务系统。但大部分还停留在理论阶段，存在实践操作不成熟、信息收集不全面、患者体验差、使用率低等一系列问题。健康信息管理上收集数据标准不统一，区域间信息共享性低，用户多次建档，造成死档坏档现象，资源浪费严重。

4 思考与展望

4.1 统筹社会资源，形成健康管理服务网

面对不断上升的健康需求，形成严密的健康服务网络系统，建立完善的健康服务机制是当务之急。①慢性病防控网。促使基层社区从治疗到预防的转变，健全家庭医生制度，落实双向转诊制度，形成社区首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的服务模式，对高危和慢性病人群进行筛选，做到早发现、早治疗，降低疾病的发生率，减少健康危害;大医院将健康管理融入诊疗服务中，预防和降低并发症的发生率;疾病预防控制中心开展慢病监测，对影响人群的危险因素评估和干预，提高人群健康管理能力;社会团体通过多种干预手段，对社区人群进行预防，控制慢病危险因素[18]。②加大资金投入，转变对社区卫生资金投入机制，设置社区健康管理专项资金。鼓励学会、协会、基金会、社会公益部门为社区健康管理提供补偿资金。建立社区健康管理中心和商业保险相结合的服务模式，形成以医疗保险为基础、商业保险为补充的付费机制，将社区健康管理的服务项目纳入医保中，并由原来的按项目付费向以病种和人头付费的机制过渡，形成健康管理资金支持网。

4.2 强化人才培养，提高专业技能

针对社区管理人才匮乏问题，可以从以下两个方面进行社区人才培养：①在人才培养上，形成职业院校教育、本科专业教育、研究生培养、继续教育层次分明的健康管理培训体系，培养出健康管理师、心理咨询师、营养师、康复师“四师联动”的人才队伍，满足健康管理人员的需求。另外，加强全科医生的培养，遵循国家五年本科临床学习，三年医院规培模式，为社区培养出合格的全科人才，执行好社区健康守门人职责。②在人才使用上，吸引相关医务工作者转岗为社区健康管理工作者。在薪酬配置上给予基层社区健康管理人员适当的倾斜，完善社区健康管理的考核、评价、晋升体系，让健康管理人员有更多职业发展的机会和渠道。

4.3 制订科学指南，完善健康管理内容

针对城市社区健康管理模式发展存在的问题，研究制订适合当地居民主要健康问题、影响因素的健康管理方法;制订针对健康人群、亚健康状态人群和慢性病高风险人群的健康管理指南和方法，对不同人群的健康管理采取相应的指导方法;健全针对不同人群的健康干预治疗办法和健康管理反馈机制，对人群的健康问题做到持续的干预、跟踪、反馈、再干预形成健康管理的良性循环，从源头上对居民健康问题进行预防，真正做到居民健康管理从“要我做”到“我要做”的健康行为转变，最终形成个人对自己健康的科学管理，只有这样才能达到健康管理的目的。

4.4 设置准入标准，加大健康宣教

面对健康管理机构发展混乱，健康思想认识不足等问题的存在，一方面国家需要建立健康管理监督机构，设置健康管理机构准入标准，对于不达标机构，由健康监督委员会取消执业资格;另一方面提高居民对健康管理的认识，从而提高对健康管理的信任度。政府加大社区健康管理的教育宣传力度，开展健康教育班，进行健康知识讲解;发放健康管理手册、海报;开展电子宣传滚动屏和音响宣传;家庭医生入户随访和科普;运用互联网和手机短信推送健康管理讯息。居民方面需提高自身健康素养，关注学习健康管理知识，养成来良好的生活习惯，定期体检，预防疾病的发生，提高自身的生命质量。

4.5 增强联动效应，健全信息平臺

在信息化时代，社区健康管理的发展需要医疗服务信息平台的支撑。但我国的社区健康管理信息系统还存在着共享程度低，健康管理系统不健全等问题，面对当前问题，建议如下：①建立标准化的数据存储和交互标准，具体包括信息的采集、传输、反馈、分析、利用等内容方面的标准化，打破“信息烟囱”，实现区域间信息共享，减少资源浪费。②建立区域间健康云服务体系[19]，依靠“互联网+”、大数据等手段，构建健康大数据平台，实现区域间健康信息的深度融合，推进社区健康干预与促进工作。健康云平台收集区域内患者信息，依据病情的不同，提供针对性的健康指导和教育。患者去医院就诊建立的电子病历，可以通过健康云系统发送到社区，社区卫生机构依据获得的信息实行康复指导，促进双向转诊的落实。

5 小结

城市社区健康管理的发展是以促进居民健康为核心的全方位、全周期、系统全面的健康管理策略。城市社区健康管理作为一个新兴的医疗卫生服务发展方向，在政策、资金、人才、模式、信息平台等方面还存在体制和机制发展问题，但“共建共享，全民健康”是健康管理发展的大势所趋，城市社区健康管理需进入一个新的发展阶段，打造以社区健康管理为中心，以防止慢性病为主要目标，以“防大病，管慢病，保健康”为核心内容，以健康促进和健康管理为主要手段的健康管理联合体[20]是城市社区健康管理的发展必然，也是健康战略前移和下沉的必然选择。

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（收稿日期：2020-01-15）