络病学说指导下的肺结节“肺气亏虚，毒阻肺络”病机探讨

2020-12-23周杰王玥慧李志明杨丽惠李泉旺

中国医药导报 2020年28期

周杰王玥慧李志明杨丽惠李泉旺

[摘要] 随着检查技术的发展，越来越多的肺结节在更早期阶段被发现。李泉旺主任在长期的诊疗过程中，扎根中医经典的络病学说，结合肺结节的临床特点，认为肺结节属于肺络病。以肺结节流行病学资料和治疗进展为基础，结合患者心理与体质偏颇等因素，认为应将中医药应用于肺结节的早期诊断性治疗。提出肺结节病机为“肺气亏虚，毒阻肺络”，立“调气扶正，解毒通络”为治则。在临床中将络病、肺络、中医肺脏、肺结节有机结合，形成完善的“结构-功能-疾病”网络，为肺结节的中医药治疗拓宽思路并提供临床依据。

[关键词] 肺结节;络病学说;肺络体系;肺气亏虚;毒阻肺络

[中图分类号] R224.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0133-04

Discussion on the pathogenesis of pulmonary nodules “deficiency of lung qi and obstruction of lung collaterals by toxin” under the guidance of collateral disease theory

ZHOU Jie1* WANG Yuehui1* LI Zhiming1 YANG Lihui1 LI Quanwang2

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2.Department of Oncology， Oriental Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

[Abstract] With the development of examination technology， more and more pulmonary nodules are found in the earlier stage. In the process of long-term diagnosis and treatment， director Li Quanwang takes root in the classical collateral disease theory of traditional Chinese medicine， combined with the clinical characteristics of pulmonary nodules， and thinks that pulmonary nodules belong to pulmonary collateral disease. Based on the epidemiological data and treatment progress of pulmonary nodules， combined with the psychological and physical bias of patients， it is considered that traditional Chinese medicine should be applied to the early diagnostic treatment of pulmonary nodules. It is put forward that the pathogenesis of pulmonary nodules is “deficiency of lung qi and obstruction of lung collaterals by toxin”， and the treatment principle of “regulating qi and strengthening vital qi， detoxification and dredging collaterals”. In clinic， collateral disease， lung collaterals， traditional Chinese medicine lung and pulmonary nodules are organically combined to form a perfect “structure-function-disease” network， which broadens the train of thought and provides clinical basis for the treatment of pulmonary nodules with traditional Chinese medicine.

[Key words] Pulmonary nodules; Collateral disease theory; Lung collateral system; Deficiency of lung qi; Obstruction of lung collaterals by toxin

肺癌是我國癌症死亡的第一大原因[1]，早期肺癌症状不典型，易错失最佳治疗时机[2]。随着低剂量螺旋CT在体检筛查中的应用，越来越多表现为肺磨玻璃样结节（GGN）的早期肺癌患者被诊断出来。目前国际上对肺结节的干预和随访指南尚未达成共识，肺结节<8 mm者仅提倡以观察胸部CT检查结果并规避危险因素为主要治疗手段。但肺结节演变为肺癌的可能性不容忽视，反复的影像学检查可能延误治疗时间和增加进展风险，无干预手段的随访也给患者造成了巨大心理压力。李泉旺主任医师多年来从事肺癌病及肺结节的诊断与治疗工作，以中医络病学说为本，总结出针对早期肺结节的中医疗法，临床多有效验。本文在李泉旺主任医师临证经验的基础上，探讨肺结节的中医病机和治则治法，以将“治未病”思想更好应用于改善早期肺癌及结节患者的体质方面。

1 络病学说及肺络理论

1.1 络病学说

《黄帝内经》首创经络学说。络脉具有横行联络作用，其分布在表在腑称为阳络，在里在脏称为阴络，具有沟通内外表里、濡养脏腑组织、通行气血营卫、输布交换津血等功能。清代叶天士初步建立络病体系，在《临证指南医案》[3]中提出“初病在经，久病入络，经主气，络主血”“病久痛久则入血络”。并明确了络病的概念：络脉自身病，即络脉自身结构或功能的病变;络脉原发病，即导致络脉病变的致病因素;络脉传病，即络脉病变引起机体产生的其他病变。其认为“通血脉，共坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，同时重视静养安神、清淡饮食、身心安逸的络病调护方法。

1.2 肺络理论

肺络的概念最早现于《黄帝内经集注》[4]，其曰：“……肺之经脉，循鱼际尺泽腋之间……乃肺之络。”提出了广义肺络的走行及名称。《临证指南医案·便血》篇提出“阴络即脏腑隶下之络”，开始使用与五脏相应的五脏络。狭义肺络即为散布于肺内的络脉，有在气在血之分。气络类似于肺脏解剖中的各级气管、支气管;血络类似于肺内的血管及微循环。肺络是中医肺脏在经脉系统中延伸的深部络脉，其功能与肺的功能特性相应，故外来病邪易侵袭肺络，沿肺络入里发生由气及血的传变;反之肺络也易受全身病变影响，使肺脏受内邪侵袭。肺具有“主气司呼吸”“宣发肃降”“通调水道”的生理功能，肺络是肺发挥功能的物质基础和基本通路。肺的功能被破坏时会伤害肺络，反之“病络”也会影响肺的功能发生“络病”。肺络病的特点为：易受内外邪气侵袭致病;初起病位浅、病势轻，日久病位深、病势重;易进展为全身性疾病;可通过影像学或化验检查出成形的积聚;发病后影响肺的功能，使运行输布“气、血、水、津”的功能失常;缠绵难愈、愈后复发。因肺络狭小迂曲，具有细小别开、支横别出，网格分布的特点，且其结构呈层级递进表现，决定了肺络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特性[5]。

2 肺结节与肺络病的关系

2.1 肺结节

肺结节是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，按大小可分为直径5～10 mm的肺小结节和直径<5 mm的微小结节[6]，按密度分类可分为实性肺结节和磨玻璃结节（又称亚实性肺结节），磨玻璃结节又可分为混合磨玻璃结节（mGGN）和纯磨玻璃结节（pGGN）。含实性成分的mGGN的恶性率高达63%，而不含实性成分的pGGN其恶性率约为18%，均高于实性结节的恶性率（7%）[7]。健康人群经胸部CT检查出肺结节的阳性率高达14.0%～35.5%[8-9]，直径<1 cm的结节中有15%～75%属于恶性病变[10]，随患者性别、年龄、病史、家族史等危险因素的动态升高，其恶性风险不断增加[11]。如果患者的肺结节被诊断为ⅠA1期肺腺癌（T1aN0M0，其中T1a代表直径≤1 cm的肿瘤）并接受抗癌治疗，其5年生存率可能达到90%[12]。这提示应对肺结节引起重视，争取做到早预防、早诊断、早治疗，以阻止其向肺癌恶变，延缓疾病进展。国际五大指南[11，13-16]均对GGN制定了随访及干预策略，提倡直径<8 mm的GGN患者应在不同时间进行复查;>8 mm或进展性增大、高度怀疑肺癌的GGN患者应缩短复查时间并采用正電子发射断层成像（PET）、非手术活检和/或手术切除等方式以进一步评价，但除规避危险因素外并未形成预防及干预措施的共识。大多数患者经影像学检查发现肺结节后，长期处于紧张、焦虑状态，对身体产生不利影响。给予肺结节患者以中医药为主的诊断性治疗，是体现“治未病”思想的必要手段。

2.2 肺结节的中医治疗

肺结节的自身特点也决定了中医药将是未来的治疗方向。研究表明GGN的临床病程呈惰性发展趋势[17-19]，这种缓慢进行的病程是长期临床随访的基础。血络为有形积瘀，需久服丸药以缓图之，才能使峻药攻积而不伤正，收徐消默运之效，为中医药在肺癌的诊治中发挥治未病优势提供了客观依据。许多学者[21-23]对经影像或病理学确诊的肺结节患者进行中医体质辨识，发现肺结节患者体质偏颇，以气虚、气郁、阴虚质为主，兼见痰湿、血瘀、湿热、阳虚等。张纾难教授将肺小结节的病理性质总结为正虚标实[24]。张晓梅教授认为肺小结节由内外合邪犯肺，造成气滞、湿阻、痰瘀凝滞，以益肺、化痰、散瘀、通络为治则[25]。花宝金教授认为肺结节的病性为“痰瘀窠囊”，其产生与元气虚弱、五脏及三焦的气化功能失常有关，应从通透窠囊、调补脏腑及通络祛瘀三方面论治[26]。朱佳教授认为肺结节以气阴两虚、痰瘀内结为多，将益气养阴、化痰消瘀散结作为治疗要点[27]。潘永福教授认为肺小结节病机特点为肺经郁热，脾虚湿蕴，肝郁气滞，痰毒内结，临证重视调理脾胃及运用疏肝理气法[28]。刘丽坤教授将肺结节患者分为气阴两虚、痰瘀互结、气滞血瘀、脾虚痰湿、阴虚痰热五类证型辨证论治[29]。当代医家辨治肺结节的观点多集中于“补虚、祛痰、活血化瘀”方面，强调肺结节病理。李泉旺主任医师认识到肺结节病在肺络，强调肺结节病位。肺结节病起气虚，渐至气滞，久而由气入血，导致痰聚血瘀，日久化生毒邪，随疾病进展“毒”阻肺络，故毒并含“痰毒”与“瘀毒”。从肺络病论治与从血瘀证论治的处方用药不尽相同，前者更能体现“络-肺-肺结节”从结构到功能到疾病的完整网络，与毒邪一同突出了肺结节属于沉疴固疾，病性顽固难治的特点。

2.3 肺结节与肺络病的关系

①病因病性。现代医学认为肺结节的病因与吸烟、职业致癌因子、空气污染、电离辐射、肺结核及病毒、细菌、遗传和基因改变有关。《临证指南医案》中提到的络病病因有外邪袭络、情志内伤、病理产物、久病入络和饮食、劳倦、医过等其他因素。表明内外合邪是肺结节和肺络病共同的致病因素，病性实属虚实夹杂、本虚标实。②病位病势。肺结节患者初期的临床表现一般不明显，排名前三位的症状分别为精神抑郁、胸胁满闷[30]以及咳嗽咳痰[31]，符合肺络病“首先犯肺”“初在经在气”的特点。属于病邪传变过程中的卫气分阶段，临床表现为正邪相争于肺脏产生的功能性病变，此相对静止的病程可能持续几年甚至几十年，很多患者需经常规体检或因他病行影像学检查才能发现。随着病邪深入，络病的病理特点逐渐突出，“内受之邪著于脏腑”，到达病邪传变过程中的营血分阶段。临床表现为毒邪伤及脏腑阴络，产生痰、瘀等病理产物阻塞络脉，引起一系列络病。可见肺结节增大、由单发变为多发或肺部症状加重，直至确诊为肺癌。六淫外侵，先犯阳络，留而不去，传入经脉，迁延不愈，阻滞阴络。这种“阳络-经脉-阴络”的演变过程，是肺结节可循络病治疗的基础。③病理变化。肺结节多发生于肺细支气管及各层下级结构如终末细支气管、肺泡囊和肺泡内外，其发病位置特点与肺络的生理结构密切相关。肺络不同于经络，具有支横别出、逐层细分，络体细窄、网状分布，络分阴阳、循行表里的层次性结构特点[32]。肺络迂曲细小，气血流经此处循行较慢，脉体易受损并堆积病理产物，临床表现见结节增大、转移、咳血、胸闷、喘憋、发热、胸水等症状和体征。④转归预后。肺结节大多进展较缓，有术后复发或单发变为多发的可能，中医药治疗肺结节所需时间较长。其缠绵难愈与进展、复发的表现与“已属络病，难除病根”的特点相合。叶天士指出“积年陈疴，非旦夕速效可知矣”，提示肺结节和络病的治疗同样需要“缓以图之、持之以恒”。且因病程较久，正邪交争易耗正气，更应注意在祛邪的同时顾护正气，依据患者体质、证候予扶正之法，调整患者易发结节的体质。

3 肺结节“肺气亏虚，毒阻肺络”病机论

3.1 气机失调、肺气亏虚

肺结节疾病早期，外邪犯肺使肺脏气机失调，宣发与肃降的功能减弱，初病在经，久病入络。日久不愈，精微不布，水液不行，肺络失养，肺气渐虚，自轻而重。脾为气机升降的枢纽，为生痰之源;肝从左而升，肺从右而降。肺脏功能渐至失司，影响肝脾气机，使肺络气行不畅，血运失常，津液水饮不布不行，血瘀毒邪不散不通，病理产物痹阻肺络，加重肺虚与功能失常。因“肺主一身之气”，由肺络痹阻渐至影响其他脏络气血运行。此时若全身正气充足，尚能鼓动气血通达肺络。然观肺结节患者中医体质辨证多为气虚质、气郁质、阴虚质等偏颇体质，难以鼓足正气、抗御局部毒邪，故此病本虚标实，切不可见毒攻毒，猛下峻药以制其邪。肺、脾、肝气机失调是肺气亏虚和病理产物积聚的重要环节。

3.2 毒阻肺络，痰瘀并行

“毒”分外毒、内毒。广义的毒指一切致病因素，狭义的毒指因外感或内伤导致脏腑功能失调而产生的病理产物。《素问·评热病论》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”禀赋不足，肺气亏虚，易招致外毒袭肺，如六淫、烟毒、职业粉尘或空气污染、疫疠之气等。肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥。如风（热）、暑、燥、火、烟一类易熏灼耗竭肺脏阴液，炼液为痰，煎血为瘀，使痰聚瘀结于肺络;而风（寒）、寒、湿一类收引凝滞，阻遏气机，气不化津凝结为痰，痰阻血停聚而为瘀。瘀滞痰聚，日久化熱痹阻肺络。他脏病变、饮食伤脾、情志失宣等内生之毒亦会影响肺的生理功能，使痰瘀阻痹肺络。外感内伤之邪，挟痰夹瘀，蓄邪为毒，不即发病，相互兼夹、转化。肺结节初期以痰、瘀为主，毒邪较弱;随疾病进展，毒邪力增，与痰瘀胶着为病，成“痰毒”“瘀毒”，加之肺气本虚，气机失调，易致气郁、气滞，气血痰毒日久而成痼疾，直至进展为积聚。有研究认为此类肺毒具有“伏藏性、依附性、从化性、正损性、顽恶性”等特点[32]，与肺结节的临床表现相合。李泉旺主任医师认为，“毒”是气滞痰淤影响局部络脉形成的病理性代谢产物，能够促进局部病理微环境向有利于肺结节进展的方向发展，是对人体有害的物质。这种与痰瘀合邪的“毒”之轻重，是决定肺结节所处阶段、是否持续进展为恶性的重要因素，是良、恶性肺结节与肺癌区分的关键要点。

4 讨论

李泉旺主任医师沿袭经典，在多年临证体会、手术经验的基础上总结肺结节发病及演变的特点，结合患者心理及体质偏颇等因素，提出将中医药应用于肺结节的早期诊断性治疗;通过结合肺结节的中医诊治现状及其与肺络病的密切关系，提出将“络病学说”作为肺结节治疗的理论指导。将肺结节病机概括为“肺气亏虚，毒阻肺络”，立“调气扶正，解毒通络”为大法，结合患者自身特点辨证论治。调气重在“调肺气、理脾气、疏肝气”，运化气机升降之枢纽，杜绝脾脏生痰之源，使肺气宣降，肝气条达，除气滞，畅情志;扶正时依据患者基础体质，辨气虚、阴虚、阳虚的偏颇，分予益气、滋阴、温阳之法;通络以“辛”为用，结合肺络的特点将叶天士“辛香四法”灵活组方，以辛香宣通肺络气血、以辛润涵养肺络阴津、以辛咸搜剔肺络痼疾、以辛温温化肺络水寒，使肺络气血得通、沉疴得除、阴液得养、水饮得化，肺络循环流通、肺脏复得生机。同时，结合肺结节是肺癌始动因素和具有进展性的特点强调解毒，解毒重在解“痰毒”“瘀毒”，使毒解的同时“痰瘀并化”，而非一味采用清热解毒药峻攻其邪。此病机及治法的提出补充了活血化瘀法在肺结节治疗中的不足，并将络病、肺络、中医肺脏、肺结节有机结合起来，行成完善的“结构-功能-疾病”网络，调整全身体质的同时针对局部用药，标本兼治，为肺结节的中医药治疗拓宽思路并提供临床依据。

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