林毅“提脓祛腐”治疗复杂难治性肉芽肿性小叶性乳腺炎临床验案

陈梅兰 佃丽萍 朱华宇 王海珠 林毅

[摘要] 肉芽肿性小叶性乳腺炎是一种多见于经产妇的乳腺慢性炎症，现代医学对其病因及发病机制尚不明确。肾上腺皮质激素对其具有一定的治疗作用，但治疗周期长，且停药后会反复形成脓肿和伤口感染，患者不得已进行反复手术，甚至乳房全切除术方能治愈。林毅教授认为该病主要病因为异物郁积，治疗以“祛腐生肌”为主要原则，治疗关键是彻底驱腐排脓。本文介绍了林毅教授运用首创的“提脓祛腐”法成功治愈复杂难治性肉芽肿性乳腺炎的典型案例，效果明显且疗程短，最大程度上保留乳房外形，值得借鉴运用。

[关键词] 林毅;外治法;提脓祛腐;提脓药捻

[中图分类号] R655.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0113-05

Clinical case of Lin Yi′s therapy named “Tinong Qufu” for complex and refractory granulomatous lobular mastitis

CHEN Meilan1   DIAN Liping1   ZHU Huayu2   WANG Haizhu1   LIN Yi2

1.The Second Clinical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510405， China; 2.Department of Breast Diseases， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510115， China

[Abstract] Granulomatous lobular mastitis is a chronic inflammation of the breast that is common in multipara. The etiology and pathogenesis are still unclear in modern medicine. Adrenal cortical hormone has a certain therapeutic effect on the treatment of this disease， but the treatment cycle is long， and abscesses and wound infections are repeatedly formed after the drug withdrawal. The patients have to undergo repeated operations or even total mastectomy in order to be cured. Professor Lin Yi believes that the main cause of this disease is the accumulation of foreign bodies， and the treatment is based on the principle of “Qufu Shengji”， and the key to the treatment is to thoroughly remove slough and pus. This article describes a clinical case of Professor Lin Yi′s initiating therapy named “Tinong Qufu” for complex and refractory granulomatous lobular mastitis. “Tinong Qufu” therapy has significant effect for granulomatous mastitis and the course of treatment is short， and the breast appearance is preserved to the greatest extent， which is worthy of reference.

[Key words] Lin Yi; External therapy; Tinong Qufu; Tinong Yaonian

肉芽腫性小叶性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），是非干酪样坏死性乳腺组织肉芽肿以乳腺小叶为中心分布的慢性炎症，既往称为肉芽肿性小叶炎、乳腺肉芽肿等，部分患者伴有下肢皮肤红斑[1]。GLM最早由Kessler等[2]于1972年报道，认为该病属于器官特异性自身免疫性疾病范畴。本病多发生于育龄期女性，多为已婚经产妇女，尤其是近期有生育或哺乳史的女性，少数患者发病于妊娠期或哺乳期[3-6]。国外流行病学研究发现，GLM属于临床罕见病，约占乳腺良性病变的1.8%[7]，在临床上并不常见，故误诊误治较多。但近年来国内发病人数明显增多，该病需要得到更多的重视。林毅教授是全国继承老中医药专家学术经验的指导老师，历任中华中医药学会乳腺病防治工作委员会主任委员，从事中医诊治乳腺疾病临床工作50余年，积累了丰富的临证经验，成功治愈多例GLM患者，临床效果佳，极少复发。现将经验总结报道如下：

1 现代医学对GLM的认识

现代医学对GLM的病因及发病机制尚无统一观点，各家学说较多，认识不一，目前的观点主要包括泌乳异常、自身免疫性因素、撞击外伤、病原体感染及药物及α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。目前现代医学治疗GLM手段主要有手术和药物治疗两种。手术主要有乳腺区段切除术和全切术两种，但手术治疗并不是该病的首选治疗方式。药物治疗主要是肾上腺皮质激素和甲氨蝶呤[8-10]，抗生素治疗GLM多数无效，虽然激素治疗能使患者肿块缩小，但因治疗周期较长，治疗时间至少2个月，部分患者甚至需服药4～10个月，而且有明显的毒副作用，停药后肿块易复发，伤口易迁延不愈等不良反应，最终患者多被迫选择手术切除[11-13]。乳腺区段切除并不能控制疾病的发展，术后易复发，反复的脓肿及伤口感染则需要多次手术治疗，甚至乳房完全切除才可治愈[14]，而且手术治疗容易给患者造成较大的生理及心理负担，患者多不能完全接受。

2 中医病因病机

古代文献中并无关于GLM的明确记载，林毅教授根据多年临床观察总结其发病特点：早期发病以触及不明显的乳房结节或质硬无痛的肿块为主，而无明显全身症状;中期热盛肉腐成脓，按之应指，局部皮肤红肿灼痛，或伴有发热;后期反复破溃流脓，淋漓不尽，时发时敛，渐成瘘管或窦道，常呈地道式散布。根据其临床特点林毅教授认为该病可归于“乳痈”“乳漏”的范畴[15]。正如明代周文采所著《外科集验方·乳痈论》中论道：“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”林毅教授认为本病病因与粉刺性乳痈相似，主要为异物郁积[16]。异物蓄积，乳络闭塞，气血壅滞，运行受阻，气机不畅易致痰凝、血瘀等病理产物发生，而痰瘀互结，结于乳房渐而成块，肿块结于乳房胃络郁久化热，热盛肉腐成脓而发病。

3 中医治疗

3.1 分期论治

林毅教授在多年的临床实践中，遵循中医整体观念和辨证论治思维，把握病程发展及病机变化特点以确定相应的治疗原则。按照肉芽肿性乳腺炎的发展过程进行分期论治，主要分为结节、肿块、成脓、窦道期及多期并存。结节期是GLM较早期阶段，患者多无自觉症状，临床往往触不到肿块，仅体检时双乳超声检查发现边界模糊、形态不规则，回声不均匀的低无回声区，结节内可见血流信号;患者舌质多偏淡，苔薄白或薄黄;脉弦或弦滑。此期辨证为肝郁气滞，治以疏肝理气，散结止痛。肿块期也是GLM早期阶段，以肿块为主。临床特征见肿块质硬而无明显疼痛，皮色不红，舌淡，苔薄白或白腻，脉弦，此期辨证属肝郁痰凝，治以疏肝解郁，化痰散结。成脓期是GLM中期，热盛肉腐成脓，临床特征见乳房肿块化脓，按之应指，有波动感，疼痛剧烈，局部皮肤红肿灼热，甚至自行破溃，溃口流出的脓液中常夹杂粉刺样或脂质样肉芽组织，可伴有发热，舌质红或红绛，苔黄腻，脉弦数有力，此期辨证为肝经湿热，内治以清肝透脓，利湿散结为法，外治关键是彻底排脓，“引”“托”并用，以达腐祛肌生之目的。窦道期是发生于GLM晚期，临床特征见乳房脓肿自行溃破或刺络、切开后经久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，此期辨证为气血两虚、余毒未清，治疗关键以“补”为主，益气健脾养血，促进愈合。

3.2 外治为主，内治为辅

结节或肿块是GLM发病初期的表现，急性期具有发病急且易脓易溃的特征。来广东省中医院门诊诊治的患者一般病程较长，多数在外院经历过漫长而停药又易反复发作的激素治疗，后期多形成僵块，多数患者也经历过手术治疗，导致切口迁延不愈，反复形成脓肿，所以常常是急性慢性多期并存，可并见多发脓肿、多条窦道还有急慢性炎性肿块。异物郁积，乳窍不通为该病发生根源，在治疗上以“通”为贵。以通为用，可作为治疗乳痈不同阶段的共同原则，与林毅教授治疗GLM的观念一致，从始而终奉以“祛腐生肌”为原则，整体治疗方向以外治为主，内治为辅。为此，林毅教授创制了一系列“提脓祛腐”外治综合疗法治疗本病[15]。“提脓祛腐”综合疗法包括火针洞式烙口术、刮匙棉捻搔刮捻腐术、提脓药捻引流术等外治疗法。其中火针洞式烙口术引流，以针代刀，中医特色和优势鲜明，疗效好，能缩短病程，对乳房创伤小，术后乳房变形少、瘢痕小、对乳房外形及正常功能影响小[17-18]。

3.3 提脓药捻的运用是“驱腐排脓”的关键

林毅教授[19]强调GLM是以局限于乳腺小叶内的多发微小脓肿为主要病变，每个小脓腔大多不相通，甚至是深部小脓腔，所以经常引流不通畅或不彻底，易残留小脓腔，导致炎症反复发作。局限于乳腺小叶内的多发微小脓肿形成的“小叶炎栓”沿着乳房络脉逐渐蔓延，病变范围广泛，通常遍布整个乳房，多处急慢性炎性肿块常发生化脓继而破溃，病情顽固，难以痊愈[20]。故而，林毅教授着重强调，彻底“驱腐排脓”是治愈本病的关键。驱腐引流操作前应先确定好脓腔的范围、数目，还有每条脓腔的深度，注意不要遺漏乳房后间隙较小的脓腔。先用刮匙刮去各脓腔内与皮下溃口处顽腐，需再以与脓腔或窦道大小适中的棉捻仔细捻祛除残留的脓腐，以达彻底“驱腐排脓”，腐尽去肌方生，到时才可收口[21]。在此，林毅教授着重提出“提脓药捻运用以及运用时机是治疗中的重点”。

3.4 提脓药捻的运用以及运用时机

林毅教授提出提脓药捻在GLM的治疗中起着关键的作用，因药捻能够致脓腐液化从而可以引流出来，作用极其有效且迅速，林毅教授还指出了在有脓腐的炎症环境中，使用提脓药捻是安全无毒的。

药捻制作：由熟石膏、红升丹各半，研细末，均匀撒在绵纸上，绵纸以米糊铺之，卷紧制成长短、粗细不同规格的药捻。适用指征及操作要点：①窦道形成者。探针探查窦道的深度和方向，刮匙及棉捻清除管道内的脓腐，如管壁较厚，可予部分剪除。探针引导下插入提脓药捻蚀管引流。外以土黄连液纱布湿敷溃口。换药1～2次/d。待顽腐尽去后，配合垫棉压迫和绑缚法，促使疮面愈合。②溃口与乳孔相通形成瘘管管壁较厚者。探针引导下，提脓药捻贯穿溃口和乳管。但须注意，在插入提脓药捻时，无药粉一端留置在乳头管口处，有药粉一端置于溃口处，避免提脓药粉撒落导致乳头皮肤受损。

林毅教授强调一旦见脓腐明显减少，可改成土黄连纱条引流脓腔，不应长期放置提脓药捻引流，应见好就收[15]。

4 典型病例

患者，女，35岁。初诊日期：2018年10月12日。主诉：停止哺乳5年，反复右乳肿痛3个月。病史：患者于2018年7月出现右侧乳房红肿热痛，无发热恶寒，曾于河南省中医院诊治，给予抗生素治疗，效果不佳。慕名向林毅教授求诊，遂至广东省中医院乳腺科就诊。检查示，血常规：白细胞（WBC）9.16×109/L;乳腺超声检查：右乳混合性大团块，范围约112 mm×42 mm，边界欠清，内回声欠均匀，周边见较丰富血流信号。考虑乳腺炎并局部脓肿形成可能，右腋下淋巴结反应性肿大。症见：右乳红肿热痛，纳眠可，二便调，舌质红，苔白腻微黄，脉滑数。查体：形体偏胖，右乳局部红肿，触之应指，局部皮温升高，压痛。西医诊断：肉芽肿性小叶性乳腺炎（右乳，成脓期）。中医诊断：乳痈，证型：湿热内蕴。处理：收治入院，行平衡脏腑、提脓祛腐清创治疗。

二诊：2018年11月2日。患者于2018年10月17日行右乳脓肿切开引流术，并行提脓祛腐、搔刮棉捻、刺络放血、药纱引流等中医外治法。症见：右乳少许肿痛，局部肤温稍高，皮肤瘙痒，纳眠可，二便调，舌红，苔白腻微黄，脉滑。查体：右乳局部皮肤暗红，肿胀较前明显减退，少许触痛，肿块较前明显缩小、变软。乳房局部可见散在的红色小丘疹，无明显皮屑、渗液。辅助检查，乳腺超声检查：右乳多个混合回声团块，较大范围约：15 mm×7 mm（乳头内上）、42 mm×16 mm（1点）、31 mm×8 mm（5～6点），边界欠清，内回声欠均匀，周边见较丰富血流信号。左乳2点不均质回声肿块，大小约17 mm×7 mm，边界清，形态规则，未见明显血流信号。考虑右乳乳腺炎并局部脓肿形成，左乳实性占位，右腋下淋巴结反应性肿大。西医诊断：肉芽肿性小叶性乳腺炎（右乳，肿块、脓肿、窦道多期并存）。中医诊断：乳痈。证型：湿热内蕴。治法：清热透脓，消痈散结。内治：消痈溃坚汤加减。中药处方：穿山甲10 g（先煎）、牡蛎30 g（先煎）、郁金15 g、青皮15 g、广东王不留行15 g、桔梗10 g、丝瓜络15 g、漏芦30 g、皂角刺30 g、蒲公英15 g、炒麦芽15 g、炒稻芽15 g。3剂，水煎内服，1剂/d，分2次服用。外治：常规消毒后，予探针自右乳内下引流口探查，可于内上、内下、外上、乳头后方探及多个脓腔和窦道，用刮匙搔刮各个脓腔道及溃口可刮去量约30 mL的脓腐和炎性水肿肉芽，先予与脓腔道大小适中的干棉签棉捻脓腔道，待棉签未及明显脓腐，再用土黄连沾湿棉签棉捻脓腔道，土黄连液反复冲洗残腔和窦道，可冲出少许黄色腐肉，术毕，脓腔及窦道放置提脓条引流，外敷土黄连湿纱及金黄水蜜。嘱：患者平素左侧半卧位，注意防止乳房局部外伤，保持脾胃运化功能良好，大便通畅，间断门诊伤口换药，定期复查。

三诊：2018年11月5日。症见：右乳少许隐痛，局部乳房瘙痒缓解，纳一般，眠可，二便调。舌红，苔白腻，脉滑。查体：右乳红肿较前明显消退，现乳房局部皮肤转暗淡，原皮疹褪去，少许触痛，乳晕区水肿。证型：脾虚湿蕴。治法：益气健脾祛湿。内治：参苓白术散加减。中药处方：黄芪15 g、太子参20 g、淮山15 g、茯苓20 g、白术30 g、砂仁10 g（打碎后下）、炒扁豆20 g、桔梗10 g、莲子15 g、陈皮15 g、薏苡仁30 g、生姜15 g、大枣15 g。5剂，水煎内服，1剂/d，分2次服用。外治：在原引流口继续行化腐清创术，刮匙搔刮出黏稠脓腐，棉捻出坏死肉芽，量约20 mL，继续放置提脓条引流，外敷土黄连湿纱及金黄水蜜，垫棉绷缚。

后定期门诊就诊，根据具体情况，外治方面交替予脓肿穿刺抽液或化腐清创术或蝶形加压包扎收口治疗及配合中药封包外敷通络散结。内治方面：经后服用参苓白术散生肌长肉、经前服用消痈溃坚汤加减配合消癖口服液消痈散结。2018年12月3日复诊情况见图1A。

随访3个月，病情控制稳定。嘱避免外感、外伤，保持大便通畅，规律作息，常做逍遥健乳功，以后每半年复查1次，收口后1年不复发为痊愈。

随访：2019年6月1日。患者无任何不适，精神佳，健康状况良好，双乳对称，外形良好。见图1B。

A：2018年12月3日复诊情况;B：2019年6月1日随访情况

按语：肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征、以乳腺小叶为中心的乳腺慢性炎症，临床病因尚不明确。林毅教授根据多年的临床实践，认为本病主要病因是异物郁积，临床常见经手术切开引流后病情缠绵难愈，常见肿块、脓肿、窦道多型并举，为复杂性弥漫型，常外治以提脓祛腐、搔刮捻腐、药捻引流、中药敷贴、垫棉绷缚等为主，内治以托毒消痈、软坚散结之消痈溃坚汤和益气健脾、扶正生肌之参苓白术散为主，不仅创伤小，亦常效如浮鼓。

本例患者初诊行乳腺超声检查提示，右乳混合性團块，范围大，为成脓期表现，急则治其标，宜进行引流治疗。成脓期胃热壅盛、湿热内蕴，故宜清热透脓、消痈散结，治以消痈溃坚汤加减。腐脓并存时，腐不去肌不生，宜煨腐长肉，腐去肌生，故对本例患者进行中药化腐清创术为主的中医外治法，脓尽收口，多发脓腔、窦道并举则见好就收，不舍近求远，缩短疗程。本例患者体型偏胖，复诊见舌红、苔白腻、脉滑等脾虚湿蕴之象，所谓养正积自消，故收口期总以益气健脾养血为法，予参苓白术散加减促进脾胃运化、生肌长肉。林毅教授在临床上亦强调，肉芽肿性乳腺炎病情缠绵反复，收口后的愈后调护非常重要，此类患者多自身免疫力低下，故应避免外感、乳房外伤，平时应予健脾益气促进脾胃功能的中药调理，保持大便通畅，注意饮食及生活起居调摄，并常做逍遥健乳功以平衡脏腑，定期复查，预防复发。

乳腺与月经周期变化有着密切的关系，冲任血海的生理特点是先充盈而后疏泄，直接影响女性乳房变化。乳房在月经周期中的生理变化为经前充盈，经后疏泄，治疗上经前期以消为法，注重治标，多以疏肝活血、消滞散结为法，经后期以补为法，重在补益肝肾、调气血以治本。本例患者诊治中，中药遣方用药，也体现了这一特点：经后期重补益气血、调理脏腑功能，经前期重疏肝清热、化痰散结。

综上所述，肉芽肿性乳腺炎临床表现复杂，疾病的发展阶段不同，证候表现各异，应分期论治方能屡获良效。

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（收稿日期：2020-03-17）