以实际病例为引导的问题教学方法在外科见习中的应用

徐巍 李启刚 温泽霖

[摘 要]目的：探索以实际病例为引导的问题教学方法在外科见习中的教学效果。方法：选取我院2016年级见习学生80人。使用以实际病例为引导的问题教学方法完成见习带教，课程结束后进行问卷调查。结果：以实际病例为引导的问题教学方法能有效培养自主思维、学习能力、理论联系实际的能力、团队意识、表达能力，也能活跃课堂气氛。结论：以实际病例为引导的问题教学方法有利于提高学生的学习效率，提高教学质量，提高教师的综合素质。

[关键词]问题教学方法;外科;见习

[基金项目]2014年重庆医科大学第五临床医学院“医学生临床实习管理与考核”（20140307）

[作者简介]徐 巍（1989—），男，重庆人，外科学硕士，重庆医科大学附属永川医院医师，主要从事微创外科研究;李启刚（1976—），男，重庆人，外科学硕士，重庆医科大学附属永川医院主任医师，副教授，硕导，主要从事胃肠肿瘤规范化治疗研究;温泽霖（1988—），男，四川乐山人，外科学硕士，重庆医科大学附属永川醫院主治医师（通信作者），主要从事胃肠道肿瘤微创治疗。

[中图分类号] G642[文献标识码] A[文章编号] 1674-9324（2020）47-00-02[收稿日期] 2020-05-22

随着时代发展，人们对于现代医疗的要求越来越高，好的医生离不开好的医学教育。而在医学教育中，我们并不缺乏聪明好学的学生，也不缺乏睿智且经验丰富的教师，但是陈旧的教育方式，让学生长期处于被动学习状态，加之医学知识本身相对枯燥乏味，让学生的学习兴趣低迷，难以形成良好的医学思维，缺乏主动的学习能力。临床对于医学生来说太遥远，学到的知识虚无缥缈，不能有效地将学到的知识与临床实际情况联系，也难以形成团队合作与查阅文献的临床习惯，课堂中面对枯燥的知识，课堂气氛不活跃。综上所述，陈旧的医学教育模式导致学生学习效率低，学到的知识不能有效应用，这些都是未来教育改革我们迫切需要解决的问题。而我们团队将以实际病例为引导的问题教学方法应用于临床见习带教中，拟解决这一教学难题。

以病例为引导的问题教学法，是将以病例为引导的教学（case-based study，CBS）和以问题为中心的学习（problem-based learning，PBL）相结合的一种教学方法，以临床病例为引导，以问题为基础，以学生为主体的自学讨论式教学方法[1-2]。目前CBS和PBL的教学模式在国内外应运均较广泛，且取得了不错的效果。CBS教学模式又在免疫医学、微生物学[3-4]等多门学科中得到了应用，并取得了良好的效果。PBL自1969年被引入医学教育领域后，逐渐被全世界各医学院校广泛采用[5]。CBS与PBL教学均能有效提高学生学习兴趣，促进学生形成思考及解决问题的能力，应用于医学教育受到广大医学生及教师的青睐。

以病例为引导的问题教学法是由临床老师精心选择的在院临床病例，以学生为中心，在老师的主持引导下，以小组讨论、共同学习的模式，让学生从实际的病例中学习医学知识，让医学知识更加生动有趣，更加有利激发学生的学习兴趣，让学生养成自我查找资料、自我学习、讨论学习等良好习惯，让学生学到更多的医学知识，为医学生终身学习奠定基础[6]。

一、对象与方法

（一）对象

选取我院2016级3、4班见习学生80人，均为大学四年级学生。

（二）方法

以陈孝平、汪建平、赵继宗主编《外科学》为教材，在消化道穿孔、急性阑尾炎、肠梗阻内容中，由本人担任急腹症章节，采用以病例为引导的问题教学法，见习结束后立即发放匿名调查问卷，了解该教学方法效果。

1.选择病例。消化道穿孔、急性阑尾炎、肠梗阻均为胃肠外科常见急腹症，也为基层医院常见病多发病，且在病例的选择上均选择症状、体征典型的病例。如消化道穿孔均选择为胃十二指肠溃疡穿孔的病例，体征具有全腹膜炎，以上腹部为重;急性阑尾炎的主要症状均为转移性右下腹疼痛;肠梗阻的病例均为结直肠肿瘤导致的机械性肠梗阻，且患者及家属对于医学生的见习具有较好的配合，能够配合学生的问诊、查体等内容，尽量让学生掌握较多的信息。

2.课堂讨论教师总结、释疑。将学生分为3人一组，每组发放一份课前设计好的问题（包含10个问题），以小组为单位进行讨论，讨论时间为45分钟。讨论结束后，以小组为单位由代表轮番报告所在小组的答案，其他组可进行纠正、补充、辩驳。最后，再由教师对每一个问题给出答案，并对同学们的问题给出解释。

二、结果

见习结束后，立即发放匿名调查问卷。一共发放调查问卷80份，回收80份。学生对以实际病例为引导的问题教学方法的评价见下表。

三、讨论

为适应现代医学教育发展的需要，促进世界卫生医疗状况的发展，世界各国对医学教育模式做了很多的探索，尤其是部分发达国家对医学教育的方式方法做了很多的改革、探索。问题为基础学习（problem based learning，PBL）是指学生以问题为导向，发现问题、收集文献、整理资料、回答问题的教学方式，近年来在全世界很多国家盛行，可提高学生的学习兴趣，并可提高和维持学生的自学能力。1993年，Vernon和Blake报道，在学生的课程评估、教师态度、学生情绪及听课情况等方面，PBL的相对重要性大于传统学习方式[7]。但PBL容易导致学生的理论知识不够全面，理论与实际操作出现脱节的局面。

CBS（case based study）教学法是指在教师的指导下，以临床实际病例为引导，启发学生学习、讨论、研究相关知识，帮助学生学习全面的理论知识。所以我们将PBL、CBS结合到一起，将两者的优点结合，避开了两者的缺点，更加有利于医学生教育，让医学生学习更加丰富全面的医学知识。

醫学是一门需要终生学习的专业，在校学习期间需要学习各类专业课程，毕业后需参加规培学习，参加工作后还要学习各类指南、专家共识。所以学习能力对于医学生来说格外重要，较好的学习能力能够帮助他们在校夯实基础，在工作中熟悉指南、专家共识、操作规范等，帮助他们更快地成长。授之以鱼不如授之以渔，一个好的学习方法能够帮助他们更加优秀。

在以实际病例为引导的问题教学方法的课堂上，教师的综合素质也得到了较高的提升。在课前需与病患以及家属沟通，取得他们的信任，让他们能够配合学生的问诊、查体。有的患者及家属难以接受被当成病例供学生学习，需要教师进行耐心的劝说，这对于教师的表达能力、沟通能力、应变能力都是一个不小的考验，但同时也是一个很好的锻炼机会。在课堂上需要组织学生进行课堂讨论，也是对于教师的组织能力的锻炼，在讨论过程中可能会遇到各种问题，如某小组内部对于答案、意见的不统一等。讨论后的答疑首先需要教师对于讲授内容的融会贯通，才能更好地解决同学们的疑问。

该教学方法是较为耗时的一种方法。平均计算教学时长为150分钟，而学院安排的教学时长为120分钟，超时约30分钟。教师在今后的教学过程中需更好地安排各个教学活动的时长，更好地完成教学任务。总之，以实际病例为引导的问题教学方法，增强了学生的学习能力，学到了更多的知识，教师的教学能力也得到了较好的提升。

参考文献

[1]焦瑞娟，李志红，张瑞英，等.以病例为引导的问题教学法在临床护生带教中的应用体会[J].中国医学创新，2010，07（36）：122-123.

[2]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学：医学教育分册，2001，22（2）：37.

[3]邸大琳，陈蕾，李进，刘艳菲，魏兵，鞠吉雨.CBS教学法在医学留学生免疫学教学中的应用与思考[J].中国高等医学教育，2017 （02）：112-113.

[4]敖弟书，宋鸿，周安，周艳萌，程友静.CBS教学在医学微生物学教学中的应用[J].现代医药卫生，2016，32（19）：3069-3071.

[5]刘杰.基于PBL的对分课堂在物理化学教学中的实践[J].当代教育实践与教学研究，2020（09）：174-176.

[6]李满意，娄玉钤.PBL+CBL教学法在中医风湿病见习教学中的应用探讨[J].风湿病与关节，2020，9（2）：62

[7]Vernon DT，et al：Does problem-based learning work？A meta-analysis of evaluative research，Academic Medicine，1993，68（7）：550.

Abstract： Objective： To explore the teaching effect of problem-based teaching method guided by actual cases in surgical probation. Methods： 80 interns in 2016 of were selected. The problem-based teaching method guided by actual cases was used to complete the teaching of probation， and questionnaire survey was conducted after the course. Results： The problem-based teaching method guided by actual cases can effectively cultivate students' ability of independent thinking， learning ability， the ability of combing theory with practice， team consciousness and expression ability， and can also activate the classroom atmosphere. Conclusion： The problem-based teaching method guided by actual cases is conducive to improving students' learning efficiency， teaching quality and teachers' comprehensive quality.

Key words： problem-based teaching method; surgery; probation