治痛风不能“见好就收”

●济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

痛风号称“疼痛之王”，凡是得过痛风的人无不对它有着刻骨铭心的记忆。那种突如其来的疼痛，如刀割、似鼠啮，让人撕心裂肺、痛不欲生，足以令人发疯抓狂。也正因如此，患者对痛风急性发作期的抗炎止痛都非常重视，求治愿望也特别急切。

痛风还有一个特点，就是来得快去得也快，大多数患者3～7天以后症状自行消失，病情进入“缓解期”，这期间没有任何症状，感觉像正常人一样。于是，许多病人就“好了伤疤忘了疼”，不再继续治疗。结果时隔不久，痛风卷土重来，如此周而复始，最终骨关节遭到破坏、尿路结石、肾脏受损、“痛风石”遍地开花……

必须重视痛风缓解期的治疗

作为一种慢性代谢性疾病，痛风目前尚不能根治，发作期与缓解期反复交替是本病的一大特点。

我们知道，痛风的病理基础是高尿酸血症，疼痛缓解并不代表痛风已经痊愈。只有把血尿酸降下来并稳定住，才能从根本上解决痛风的急性发作问题，使关节、肾脏等靶器官得到有效保护。如果不纠正高尿酸血症，它对关节、肾脏以及心血管的损害就一刻不会停止。因此，疼痛缓解后，即便患者没有任何症状，但只要血尿酸控制不达标，就应接受降尿酸药物治疗。

许多病人往往比较重视痛风急性期的治疗，岂不知痛风缓解期、慢性期的降尿酸治疗才是最关键。如果说前者是“治标”，那么后者就是“治本”，正确的做法应当是“标本兼治”。

血尿酸的控制目标

虽然有高尿酸血症不代表一定会发生痛风，但血尿酸越高，痛风发作的风险越大则是不争的事实。有研究证实：当血尿酸＜420微摩尔/升时，痛风的发生率仅为0.6%；当血尿酸600微摩尔/升时，痛风的发生率为30.5%。为了避免或者减少痛风发作，必须将血尿酸控制达标。

我国2020年最新发布的《痛风诊疗规范》指出，痛风患者降尿酸治疗的目标为血尿酸＜360微摩尔/升，并长期维持；若已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸的目标为血尿酸＜300微摩尔/升，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸＜360微摩尔/升，并长期维持。

由于血尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险，因此，建议降尿酸治疗时血尿酸不低于180微摩尔/升。

缓解期的药物治疗

急性期的治疗主要是消炎镇痛，所用药物有非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素，在此不再赘述。缓解期的治疗主要是控制血尿酸水平、防治靶器官损害。

现已知道，体内尿酸的产生，80%来源于自身细胞的嘌呤代谢，20%来自于食物。研究发现，即使特别严格的饮食控制，血尿酸也只能降低90微摩尔/升左右。因此，单纯依靠控制饮食，只能部分解决高尿酸问题，大多数病人还是需要借助于药物才能使血尿酸控制达标。按照作用机制的不同，目前降尿酸药物主要分为两大类：

1.促进尿酸排泄的药物。

代表药物是“苯溴马龙”，该药作用强，副作用少，价格不贵。初始剂量每日25毫克，渐增至每日50～100毫克，每日1次，根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。该药94%通过胆汁和粪便排泄，仅6%经肾脏排泄，因此不会增加肾脏的负担，可用于轻、中度肾功能不全，肾小球滤过率（eGFR）20～60毫升/分者推荐剂量不超过每天50毫克；eGFR＜20毫升/分或尿酸性肾石症患者禁用。

必须注意，在服用苯溴马龙前要排除泌尿系结石；在服用期间，应多饮水以增加尿量，以免尿酸盐浓度过高在尿液中生成尿酸结晶。

2.抑制尿酸生成的药物。

目前有2种，即别嘌醇和非布司他。

别嘌醇：可以抑制黄嘌呤氧化酶活性，经济实惠，比较适合于尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。初始剂量每天100毫克，以后每2～4周增加100毫克，直至100～200毫克，每日3次。常见不良反应有胃肠道不适、皮疹、肝功异常和骨髓抑制等。该药最大的隐患是可导致严重皮肤过敏反应——剥脱性皮炎，尽管发生率不高，只有0.1%，但是一旦发生，病死率接近30%。目前认为，发生皮肤超敏反应与患者携带HLAB*5801基因有关。因此，在服用别嘌醇之前，应行HLA-B*5801基因筛查，阳性者禁用。

非布司他：一种选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，无论是疗效还是安全性均明显优于别嘌醇，且很少发生过敏反应，适用于尿酸产生过多型，尤其是对别嘌醇过敏者。另外，该药主要在肝脏代谢及清除，不依赖肾脏排泄，因此可用于轻、中度肾功能不全（eGFR 30毫升/分）者，有泌尿系结石的患者也可放心使用。不良反应主要有肝功能损害，以及可能增加心血管事件的风险。因此，非布司他慎用于有心脏病的患者，禁用于冠心病和心力衰竭的患者。

需要注意的是，非布司他降尿酸作用超强（1片非布司他大致相当于3片别嘌醇），服用后有可能因血尿酸急剧下降而诱发痛风急性发作。因此，初次用药时一定要从小剂量（每日20毫克）开始，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量每日80毫克；或与小剂量秋水仙碱或非甾体类消炎药联用。

以上3种降尿酸药物，单药治疗以非布司他的效果最好。如果单药治疗效果欠佳，可采取联合治疗，如“别嘌醇+苯溴马隆”或“非布司他+苯溴马隆”。

总之，治疗痛风不仅仅止痛，更重要的是降低血尿酸，而降尿酸是个漫长的过程，必须持之以恒，不能半途而废。通过长期正规的降尿酸治疗，虽不能彻底治愈痛风，但可以大大降低痛风急性发作的风险，使关节、肾脏、心脑血管等靶器官免遭损害。