加味清胃散栓剂治疗小儿疱疹性咽峡炎的临床观察*

★ 原丹 李婵 刘亚凤 黄钱荣（福州市中医院 福州 350001）

疱疹性咽峡炎是由肠道病毒（Enterovirus）感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病。主要病原是柯萨奇病毒A 型（Coxsackievirus-A，CV-A）和肠道病毒71 型（Enterovirus-A71，EV-A71）；本病多见于6 岁以下学龄前儿童，潜伏期3～5 天，临床表现为发热、咽痛、口痛、咽峡部疱疹，小婴儿因口痛影响进食［1］。针对本病的治疗，目前多以对症治疗为主，常因咽峡部疱疹、溃疡造成患儿剧烈的口咽疼痛，使口服给药困难。我科采用加味清胃散栓剂直肠给药的方式治疗小儿疱疹性咽峡炎，常获良效，故报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料所选患儿60 例，均来源于2017年4 月—2019 年6 月本院儿科门诊及住院患儿，以随机法分组。观察组用加味清胃散栓剂，共30例，其中男17 例，女13 例；最小年龄11 个月，最大年龄6 岁8 个月，平均年龄（3±0.61）岁。对照组用利巴韦林口服，共30 例，其中男19 例，女11 例；最小年龄1 岁3 个月，最大年龄7 岁，平均年龄（4.18±0.34）岁。两组患儿的性别、年龄等方面经统计学分析差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准中医辨证方面：参照《中药新药临床研究指导原则》［2］中关于“口疮（风热乘脾）”的诊断标准。西医方面：参照《诸福棠实用儿科学·第7 版》［3］中“疱疹性咽峡炎”临床诊断标准。

1.3 纳入标准凡符合中西医诊断标准，病程不超过72 h 的患儿均可纳入本次实验。

1.4 排除标准化脓性扁桃体炎者；合并有下呼吸道感染者；合并有严重心、肝、肾、血液系统疾病者；有肛肠局部病变者；曾用退热剂、抗生素，症状开始消退者；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。

1.5 统计学方法所有数据均选用SPSS 21.0 统计软件进行分析。计量资料组间比较采用t 检验或F检验，用（）表示。计数资料组间比较采用Ridit 检验，相关计量资料用简单相关与回归法，治疗前后组内比较采用配对t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 治疗方法

2.1 观察组予中药加味清胃散栓剂直肠给药。药物组成：升麻、石榴皮、黄连、石膏、生地黄、牡丹皮、生大黄、当归等，纯蜂蜜、茶油各适量。栓剂制备：上述中药进行超微粉碎，过80 目粉筛，加水，浓煎取汁；取纯蜂蜜适量，微火加热至蜂蜜起泡，兑入中药浓汁，不断搅拌，以药蜜滴水凝珠、打丝为度；鱼雷栓剂模具以茶油涂层，将药蜜倒入，候凉、凝固，自模具中取出鱼雷状药栓，保鲜膜包裹，贮存备用。给药：1～3 岁儿童，1 次1 粒，1 日4 次；3～8 岁儿童1 次2 粒，1 日4 次。患儿取俯卧位，将该中药栓剂纳入肛门，根据患儿的年龄及耐受能力不同进行速度调节，临床以患儿感觉无腹部不适为宜。

2.2 对照组利巴韦林颗粒10 mg/kg·d，分3 次口服给药。两组患儿均给予对症处理，T 超过38.5 ℃时按需服用解热镇痛药或处以物理降温。两组均用药3 d，治疗3 d 后评定其治疗效果。

3 治疗效果

3.1 两组患儿退热时间及咽部疱疹消失时间的比较二者比较，观察组均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表 1。

3.2 两组患儿临床疗效的比较总有效率的比较，观察组明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表1 两组患儿退热时间及咽部疱疹消失时间的比较（，n=30） d

表1 两组患儿退热时间及咽部疱疹消失时间的比较（，n=30） d

注 ：与对照组比较，△P<0.01。

组别 退热时间 疱疹消失时间观察组 2.51±0.25△ 3.25±0.65△对照组 3.83±0.23 4.15±1.13

表2 两组患儿临床疗效的比较（n=30） 例（%）

4 讨论

疱疹性咽峡炎为肠道病毒感染引起急性上呼吸道感染性疾病，具有传染性，儿童普遍易感，该病发病率高，四季散发，春夏时节尤为常见［1］，近年亦有报道秋季多发此病［4-5］，其传播途径为经粪-口、气道飞沫、或接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而发生染病，潜伏期3～5 天［1］，幼童因自我防病意识不强，故易于在幼托机构、早教机构、城市综合体游乐区等幼儿人群密集度较高的场所因交相染易而发病。本病未纳入法定传染病范畴，无执行流行病学报卡管理，故缺乏全面的流行病学资料，但多地均报道本病易于暴发流行，近年发病趋高［1］。

疱疹性咽峡炎在古代医籍中无明确记载，症候的相关描述散见于传统医籍中有关“疮疹”“口疮”“急喉痹”等论述。《小儿卫生总微论方·唇口病论》：“风毒湿热，随其虚处所著，搏于血气，则生疮疡……若发于唇里，连两颊生疮者，名曰口疮。”这是关于口疮病名及其病因病机和特点最早记载。《内经·素问·至真要大论》云：“少阳之复，大热将至……火气内发，上为口糜”，则要言本病之机，虚邪贼风外入，内应心脾积热，火热、血气搏结，并走于上，结于咽颊，发而为疱，溃而成疮，属外感温热病范畴。

现代医学认为疱疹性咽峡炎为病毒感染性疾病，主要采取抗病毒治疗及对症治疗为主［3］。因病毒具有广泛性、变异性，故抗病毒治疗不能做到精准的靶向治疗，且疗效不甚满意；对症治疗如体温超过38.5 ℃的发热，主张给予解热镇痛药，但因为病毒的大量复制未能有效控制，大多患儿体温退而复升，因其处于发热反复之中，使舒适度、活力指数下降，甚或诱引热性惊厥遽然而作；本病临床过程虽以自限性多见，但患儿的口咽疼痛大多因疱疹、溃疡而剧烈并持久，引起吞咽不适，进食困难，甚至因而拒绝食饮，更遑论给药。故近年来医学界以减轻小儿口咽疼痛、缩短热程、促进疱疹及溃疡的消散愈合为干预目标［6］。

直肠给药作为传统的中医外治方法之一，可谓源远流长，最早可溯源至张仲景首创的肛门栓和灌肠法，其《伤寒论·阳明病脉证并治》载：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之……食蜜七合，上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如以饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻做挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手及抱，欲大便时乃去之”，此蜜煎导方即仲圣治阳明病“胃家实”之肛门栓，此可视为“导法”之鼻祖、直肠给药之先河，后世医家张子和将“导法”归入“下法”范畴。 吴银根等［7］总结近年来对“下法”的作用机制探索研究表明，下法是“外感病证的常用治法，其效应迅速”，其具有以下几方面的作用：通便作用；抗炎作用、解热作用、抗病原体作用、肠道保护作用、利胆保肝作用、免疫药理活性等作用。随着生物制药学的进展，直肠给药的研究热潮亦随之肇兴不衰。李菲等［8］阐述直肠给药系统的解剖基础：“直肠黏膜为环状特殊结构，其直肠液PH 6.8-7.3，环境温和”，总结直肠给药的优势：“与口服给药相比，直肠给药可避免药物不良气味的影响及药物对胃黏膜的刺激作用，降低肝脏的首过效应，并提高生物利用度，与注射给药相比，直肠给药安全性更高。”栓剂为直肠给药的常见剂型，是指药材提取物或药粉与适宜基质制成供腔道给药的固体制剂，并具适宜的硬度以便于纳肛送药［9］。肛门栓纳入直肠腔道后，通过与直肠黏膜的密切接触，融化、软化、溶化，并与直肠分泌液混合，进而被直肠的上皮细胞吸收，然后经过肛门静脉、直肠静脉及直肠淋巴等三条途径参与体循环，被人体吸收后而发挥一定的治疗作用［10］。樊健等［11］通过对中药肛门栓的进展研究，总结中药肛门栓的优点：“采用浓缩技术，具有药物有效成分高、栓体较同类体积小、对肛肌刺激性小、被排泄的机率低、能够较好地维持给药剂量。”近年来肛门栓直肠给药在儿科得到广泛的应用，临床研究证实肛门栓具有一定的用药安全性和顺应性，国家食品药品监督管理局先后批准上市“小儿退热栓”“小儿解热栓”“双黄连栓（小儿消炎栓）”“小儿清热化痰栓”等多种儿童专用中药肛门栓，被称为“儿童绿色疗法”，是小儿给药的良好选择［11］。

对小儿疱疹性咽峡炎的中医治疗，临床辨治常施以清热解毒法，此类方、药多性味苦寒，咽部本已受病，复因受苦味刺激又常导致药入即呕现象，或因苦寒败胃，以致腹胀或腹痛接踵而至，小儿接受度不高，难以准剂量给药，甚至拒药，故难以获得理想疗效。故以直肠给药方式治疗，对于稚龄幼童而言，无需吞咽，也不需要加入矫味剂，可提高小儿用药的顺应性。我们以“加味清胃散”煎剂直肠滴注治疗小儿疱疹性咽峡炎，疗效满意［12］。“清胃散”原载于《脾胃论》：“治因服补胃热药，而致上下牙痛不可忍，牵引头脑满热，发大痛，此足阳明别络入脑也。喜寒恶热，此阳明经中热盛而作也。”东垣以降，历代医家均赏用此方，如《仁术便览》《删补名医方论》《目经大成》《重订囊秘喉书》《冯氏锦囊秘录》《正体类要》《医学心悟》等医书均予以收载，推扬其用，考其立方，正如清代医家黄庭镜所析：“升麻、黄连能泻火，丹皮、生地能凉血。乃当归之用，所以益阴，使阳不得独亢。石膏之加，所以清胃，使病不难勇退。”“清胃散”原为牙疾所设，东垣以后，医家有很多发挥，用其治疗口糜、牙宣、乳蛾等证，清胃散之效验不可胜数。当代临床医家与时俱进，开展了对清胃散化学成分及药理作用的研究，清胃散复方中含有生物碱类、环烯醚萜苷类、酚及酚苷类、单萜及其苷类、苯乙醇苷类、酚酸类及糖类等主要化学成分。现代生物药理学的研究表明，清胃散具有明显的抗炎作用、镇痛作用、提高细胞免疫作用［13］。我们曾用“加味清胃散”煎剂直肠滴注治疗“疱疹性咽峡炎”患儿33 例，总有效率93.93 %［12］。在此基础上，我们探索将“加味清胃散”改良剂型，以蜂蜜作为基质，制作成肛门栓剂，施以直肠给药，用于小儿疱疹性咽峡炎治疗，在缩短退热时间、减缓口咽疼痛、消散疱疹及促进溃疡面愈合、及早启脾开食等诸多方面均有不错的疗效，与中药煎剂直肠滴注相比，肛门栓剂直肠给药操作更加简单易行，适于家庭用药，对低龄幼儿用用药尤具便捷优势，可作为给药剂型之优选。