防止住院病案获得性感染的管理

张萍，陈学涛，周来新

（1.陆军军医大学（第三军医大学）新桥医院 信息科病案统计室，重庆；2.陆军军医大学（第三军医大学）新桥医院 信息科，重庆；3.陆军军医大学（第三军医大学）西南医院，重庆）

0 引言

住院病案是患者本人或他人对住院病情的主观描述，医务人员对患者病情的客观检查、分析、诊疗和疾病转归情况的记录，并与之形成的具有法律意义的文书资料。它作为一种载体，不仅服务于医疗、教学及科研，同时也服务于社会各部门。对于一份完整的住院病案，汇集临床的诊疗、医技检查与检验等不同途径纸质病案资料。由于纸质的特殊性，在交接的途径中不免会通过空气传播和粘附各种病毒与细菌，给直接接触病案的人员带来感染和传播疾病的隐患。在今年新冠肺炎爆发性流行性疾病期间，国家启动了突发重大事件公共卫生一级响应，我院作为非新冠肺炎定点收治综合医院，对新冠肺炎疾病的预防也高度重视。除了对新冠肺炎临床诊治一线重点防护外，对以前容易遗漏的部门也加强了预防传染病感染管理。尤其是对预防住院病案获得性感染管理，医院快速启动相关的管理措施，对今后防止住院病案获得性感染的常态化管理奠定了良好的基础。

1 住院运行病历管理

我院是大型综合性医院，平均每天在院病人2500人次左右，患者来自不同途径病源，虽然患者住院前进行了体温测试（新冠肺炎疫情期间），但由于新冠肺炎潜伏期时间长短的不确定性，极易造成带病毒者人传人感染的隐患。如，恶性肿瘤病人定期入院进行维持性放化疗（疗程），住院时间短、床位周转快，病人处于潜伏期的时间段就已经完成了住院诊疗的全过程。因此，住院运行病案是防止病案交叉感染的前沿。

1.1 病区区域设置

由于我院不是定点收治传染病的专科医院，医院没有设置专门的传染病病区与床位。医院采取的措施是各收治患者的科室进行病区区域的划分，分为观察区与清洁区。对住院期间体温异常、肺部胸片与CT异常、临床疑似新冠肺炎患者，收入或转入科室观察区，观察区的一切医疗活动严格按照传染病的隔离措施执行。对观察区的运行病历，尤其是呼吸科、重症监护室、消化科、急诊科留观室等，完成了医疗活动后（如：病历交与病人审阅、签字或出院结账等），必须进行紫外线消毒处理，严禁观察区域的运行病历资料与清洁区病历资料混置，未经消毒处理就提交出住院科室。

1.2 医务人员手消毒

医务人员在临床的诊断、治疗、护理过程中，会接触不同区域的病人。我院要求医务人员接触了病人，尤其是观察区病人，应及时用肥皂液清洗手或免洗手消毒液擦拭手20 s后，再进行病历的书写与医嘱的处理，防止手的病毒污染带给运行病历的二次污染。

1.3 电子病历打印

电子病历在形成纸质病历之前，除必要的入院记录签字章节与部分签字同意书需及时打印之外，其他的电子病打印时间点，由原来的满页打印调整为出院时病历的集中打印。减少大量的纸质病历长期存放于病区，成为医院获得性感染的载体，在医护过程中传播。

2 出院病案管理

2.1 出院病案回收管理

按照我院《出院病案提交规定》，出院病案的提交为病案统计室每天上午8点去各临床科室收取出院病案。由于我院是综合性医院，出院病案量大，病区楼层分布均为高楼，新冠肺炎疫情期间，给乘坐电梯去每个住院科室收取出院病案的人员带来了极大的感染风险。为此，我们对收取出院病案的回收流程进行了风险化的管控，调整收取病历时间，出院病案的收取时间从每天上午的8点半（电梯乘坐高峰），改为每周一、三、五下午4点进入临床科室收取出院病案，错开乘坐电梯人员高峰期，避免病案回收人员频繁乘坐电梯的医院获得性感染。另外，加强病案回收人员收取出院病案时的防护，要求病案回收人员佩戴帽子、防护镜、双层口罩、医用手套、免清洗消毒液，每进入一个科室收取病案时，佩戴的手套应及时用免消毒液擦拭20 s，避免收取病历时手污染在病区之间的相互传播。装运出院病案的推车，内层用大塑料袋套装，收取出院病案后及时收紧塑料袋，防止出院纸质病案在电梯间及运输途中沾染飞沫传染病毒。

2.2 出院病案消毒管理

国家在2002年10月颁布了《医疗机构病历管理规定》，但对终末病案的消毒确没有明确的统一标准与管理规定，这样，医院在出院病案消毒处理方面就存在管理的不足。在新冠肺炎疫情的影响下，虽然国家未出台出院纸质病案消毒管理政策，但医院按照国家防疫防控的要求，制定了《出院病案消毒管理规定》，对出院病案的处理流程做了明文规定，且对出院病案消毒检测纳入了医院感染控制范畴。《出院病案消毒管理规定》要求出院纸质病案处理流程为回收→消毒→整理→扫描→归档，重点增加了“消毒”处理环节。出院病案回收到病案室后，必须首先对出院纸质病案进行有效消毒灭菌后，方能进行后续的病案处理。

鉴于出院纸质病案资料使用的特殊性和重要性（病人与医师签名），对出院纸质病案的消毒提出了特殊要求，常规的紫外线照射消毒照射面积有限，对厚度大的病案穿透能力不足；高温灭菌易使出院病案纸质变形，影响纸质病案手工签名的原样性；消毒液的喷洒消毒，对病案纸质具有腐蚀性，不利于纸质病案的长期保存，且耗时耗工；气体熏蒸法对消毒房间要求较高，无法满足大量的出院纸质病案消毒。经过对多种消毒方法的比较与测试，结合出院病案多的实际情况，要满足消毒效果好、易操作、方便快捷等功能，我院选用了带负离子空气净化功能臭氧消毒柜，每个消毒柜内容积400 L（四层），一次性可以消毒200～400份出院纸质病案。消毒时间根据病案的多少设定，若消毒病案＜200份，消毒时间可设置为≤60 min，若出院病案＞200份，消毒时间设置为≤120 min。为了达到纸质病案消毒彻底，增加臭氧离子的穿透，回收的出院纸质病案如果已装订完整，需拆掉装订的装订钉（线），每份病案之间用废纸隔开，竖着置于臭氧消毒柜内，保证每页纸张的彻底消毒灭菌。

因为臭氧消毒柜消毒病案至少需要1～2 h的消毒时间，同时消毒后还需有30 min的臭氧降解。我们每周一、三、五收取出院病案的时间设定为下午4点，收回出院病案时，一般都在5点半后，出院病案消毒时，人员已下班，这样既减少其余人员对未消毒病案的接触，也可以充分利用下班时间对出院病案彻底消毒。病案的整理、归档及扫描在第二天上班就可以直接进行处理，这样，既减少了等待消毒出院病案的时间，也提高了工作效率，

2.3 出院病案利用管理

随着医疗保险的普及，人们法律意识的增强，医疗质量的管控等，出院病案的利用价值越来越高，尤其是综合性三甲医院，对病案的利用范围更多、更广，对内服务，有病案首页的编目、病案质量的检查、医务人员的查阅等，对外服务，有病历的复印、保险查询、社会机构调阅等。出院病案利用时的频繁借出与归还，无形增加住院病案沾染病毒与有害物的几率，造成住院病案在使用过程中的医院获得性感染。为了防止住院病案在利用过程中成为传播病毒与有害物的载体，我院充分发挥出院病案数字化处理（扫描）后的功能，纸质病案数字化处理（扫描）后直接装箱上架存储，不再出库使用，从源头上杜绝出院病案在使用过程中的获得性感染。病案的利用全部通过电子病历和病案数字化阅览系统完成，如；病案首页的编目，我院从2008年开始实行了病案首页的环节质控，即病案首页的网上编目，编目人员通过翻阅纸质病案编目优化为查看电子病历系统（HIS系统、PACS系统、LIS系统等）直接编目；病案终末质量控制，同样使用病案数字化系统查阅完成，对于有修改的地方，通过数字化查阅系统告知科室医师，修改后网上申请修改替换既可。病案的复印，通过病案数字化查阅系统设定相关的打印类目，直接打印扫描后存储的数字化病案，无需再抽取纸质病案通过复印机复印获取；医疗保险查阅出院病案，可以打印扫描后的数字化病案，也可以拷贝PDF版的数字化病案；病案的查阅，本院临床科室、医技科室及管理职能部门直接从病案数字化阅览系统进行申请查阅数字化存储的病案，病案室网上审批后，申请人在办公室直接阅览，阅览结束后系统自动归还，无需再到病案室提取纸质病案查阅与归还。

3 病案室区域管理

病案办公区域设置对住院病案的医院获得性管理也至关重要。我院病案室区域划分有较为规范化的设置，病案管理区域通风设备齐全，空气流畅，不给传染病毒的存活留死角。病案的整理、消毒及扫描等纸质病案的处理室与病案复印室均设置在进入病案室的第一区域，第二区域则为不涉及纸质病案处理及接触病人的办公区域。第一区域与第二区域人员办公之间相隔距离均在1 m以上。第一区域人员的防护与清洁消毒，要求每个人员必须戴口罩和手套，操作后及时用免洗手液消毒手（手套），随时保持手（手套）的清洁；复印窗口的台面、取号机、登记表等接触病人区域，每天用84消毒液喷洒与擦拭二次（上下午下班前）消毒处理；键盘、鼠标、桌面等接触比较频繁的物品随时用75%酒精擦拭。每天下午下班之前，再由值班员对第一区域和第二区域地面用84消毒液喷洒消毒，开启紫外照射灯进行房间的消毒处理，防止因为污染的病案办公区域成为住院病案存留传染性病毒或有害物质的环境。

4 病案人员管理

由于我院是综合性的三甲医院，病案出院量大，病案管理人员多，人员文化层次高低不一，且所学专业集中在计算机、护理、统计等专业，仅了解基础的档案管理专业知识，但对爆发性流行性传染病的感染控制与预防专业知识方面，没有系统的学习和正确的掌握。因此，以这次新冠疫情的防控为契机，要求病案流通组、病案扫描组、病案编目组、病案复印组、统计组的所有病案管理人员参加医院组织的《传染病防治法》《新冠肺炎疫情防治方法》《医院获得性感染防控》等系统学习培训，同时，科内定期组织《病案消毒管理规定》《病案回收管理新规定》《病案借阅新管理规定》等有关规章制度的培训。加强病案管理人员对传染病的自我防护意思，全面掌握住院病案消毒处理的方法。对于新冠肺炎疫情结束后的病案消毒管理，我院将纳入感染控制监测范畴的常态化管理，每月定期对出院病案消毒进行抽检考核，其考核结果进入医院医疗质量考核指标，以此提高病案管理人员预防住院病案在医院获得性感染的专业技能。

综合医院预防住院病案获得性感染管理主要是通过抓住出院病案的源头，运行病历的预防医院获得性感染的管理；重点对出院病案的回收流程进行风险管控，加强出院病案消毒环节的管理；充分利用数字化病案查阅系统的功能，最大限度地减少出院纸质病案的使用频率，避免住院病案在频繁的使用过程中存在获得性感染存的隐患；同时，提高病案管理区域的规范化设置与消毒处理，提高病案管理人员对住院病案获得性感染防控专业知识的掌握，新冠疫情后将住院病案获得性感染的预防进行常态化管理，也是防止住院病案获得性感染的关键。