浅析治利四法

应熙凤，姜水

(成都中医药大学，四川 成都)

0 引言

《伤寒论》原文第159条为“伤寒服汤药下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利亦甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮主之，复不止者，当利其小便”[1]。本条文从伤寒误下为始因，集中论述了有关下利的四种不同辨证与治疗，可将其归纳、总结为燮理升降法、温中补虚法、涩肠固脱法、利小便实大便法。本文就以上治利四法，概括、分析于下。

1 燮理升降法

燮理升降法即调理脾胃，恢复机体中焦斡旋的生理机能，和解中焦半上半下枢机。喻嘉言在注解《伤寒论》中关于此条文提出“下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此意，以为结热而复下之，其痞必益甚，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。”中焦脾胃是机体气机升降的关键，当脾胃受损，中焦斡旋失司，枢机不利，升降失常，气机痞塞，脾虚则清气不升故见下利[3]，有学者称此类见心下痞硬的下利为“痞利”，以腹泻“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”为主要临床表现，在上还可见由胃气上逆、客热上扰所致的呕吐、呃逆、心中烦躁不安等系列症状。

故治疗此类下利宜燮理升降，选用泻心汤类方，参考众多后世注家、医家的论述，虽三个泻心汤类方证中都可有下利的症状表现，但以甘草泻心汤对于痞利的应用最多。方中用大量的炙甘草味甘入脾，补益中气调和脾胃，消痞止利，半夏、干姜均味辛性燥，“辛开散其结”，降逆止呕，消痞散结，黄连、黄芩“苦泄除其满”，清中焦湿热，人参和大枣协调甘草缓急益气补虚。诸药合用甘调、辛开、苦降，补中和胃，消痞止利。

2 温中补虚法

“寒者温之”、“虚则补之”，温中补虚法即运用理中类方为基础温补中焦，使脾健运功能得以正常的方法。胃主受纳而降浊，脾主运化而升清，当中阳不足，脾胃亏虚，运化失司，寒湿内盛，气机升降紊乱而致下利，简称“寒利”，此寒利应属于太阴脾虚寒证。原文中张仲景并没有明确提出来将理中汤、丸作为此类下利的主方。在《伤寒论》太阴病篇中对于太阴病脾虚寒证，仲景提出“当温之”，“宜服四逆辈”的治法。理中汤(丸)来自《伤寒论》辨霍乱病脉证并治篇，为人参、白术、干姜、炙甘草构成，当属于“四逆辈”的范畴。故后世多将此方作为太阴病主方，同时临床上也常用大、小建中汤[2]。

理中汤(丸)以辛、热之干姜温运中焦、祛散寒邪，甘温之人参益气健脾，同时助干姜以振奋脾胃之阳气，白术归脾、胃二经，健脾渗湿，炙甘草调和诸药，兼以补脾和中；用蜜制丸，因丸药具有甘缓之气，可补脾调胃。诸药合用，补脾温胃散寒，则脾能升清胃能降浊下利自止。在服用时仲景提出“服汤后，如食顷，饮热粥一升许”要求喝热粥帮助发挥其药力以内温。

3 涩肠固脱法

涩肠固脱法即采用具有收涩作用的药物来治疗大便滑脱不禁的方法。“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”[1]。仲景在此明确指出下焦不固，下利滑脱者，以赤石脂禹余粮汤填补下焦，涩肠固脱，以止下利[4]。多次误用下法后，不仅使中焦受损，更损及下焦之元气，导致脾肾阳虚，统摄失权，大肠失约，关门不固，而致下利滑脱。此属危急情况，已伤及下焦肾气，急则治其标，宜投赤石脂禹余粮汤以收涩止泄固脱。

“服汤药而利不止是病在胃，复以他药下之，而利不止，是病在大肠矣，理中非不善，但迟一着耳，石脂余粮，助燥金之令，涩以固脱，庚金之气收，则戊土之湿化”[4]，柯韵柏认为此下利病位在胃、大肠，应以赤石脂、禹余粮涩收止利。《本草拾遗》中记载赤石脂作为收涩的药物可以治疗滑脱，禹余粮为质地重镇之品可固脱。本方以甘酸辛温之赤石脂收涩去脱，甘涩性平之禹余粮重镇固脱，两药均可大肠经入胃经以涩肠固脱。后世有医家认为若把两药研为药末直接冲服，可在肠道对粘膜形成被覆作用，一来对肠道、胃壁起保护作用；二可吸附肠道水液，故对纯虚无邪，下利滑脱的症候有很好的固脱止泻作用。

4 利小便实大便法

利小便以实大便法即通过利小便，恢复小肠生理功能，使水液渗于前之膀胱，而大便实于后之大肠。小肠与大肠、膀胱两者关系密切，《类经·藏象类》曰：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而泌清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后”[9]，小肠主液，分清泌浊[5]；《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小肠别之浊下于大肠，大肠传导污秽糟粕，小肠泌之清渗于膀胱，膀胱留贮水液，二便成[6]。当脾虚失运，气化失司，小肠泌别清浊的生理功能失常，水湿渗于大肠，水液混于糟粕，而致下利[7]。

基于以上机理提出利小便实大便的法则，后世众多医家都以五苓散作为“利小便实大便” 的代表方[8]。张介宾在《景岳全书》中也有关于以利水治疗泄泻的论述，他认为泄泻多是由于水液和谷物糟粕混杂不分所致，故以利小便为法。朱震亨在其著作中就提出“凡泄泻水多者，仍用五苓散治之”的看法；赵锡武也认为五苓散为淡渗健脾之剂，能恢复中焦脾的运化功能，脾阳振奋，脏腑气化功能恢复而泻下止，小便始利[10]。五苓散在《伤寒论》中仲景用于治疗膀胱蓄水证，由桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓构成具有温阳化气，渗湿利水之功，临床应用极为广泛。方中猪苓、泽泻甘淡同归肾、膀胱两经，利水渗湿，茯苓、白术入脾经以补气健脾利湿，桂枝温胃助阳，通阳化气，此方虽表里同治有解表之功，但重在利水化气，临床使用时不应局限于有无表证。

5 小结

综上所述可概括出在仲景《伤寒论》第159条中所论述的治利四法，即燮理升降法、温中补虚法、涩肠固脱法及利小便以实大便法。此条文论述了伤寒病本在表，却误用了泻下药物而致中焦脾胃受损，当胃脾气虚，中焦气机失调，脾寒气陷而出现心下痞硬、下利者，则用甘草泻心汤和胃消痞止利；若脾胃阳气不足，气机紊乱，运化失司，寒湿下迫大肠型下利即运用理中汤以补脾胃去虚寒；若脾肾阳虚，魄门失摄，泻下不止者，宜用赤石脂禹余粮汤行涩肠止泻之法；若脾运失职，水湿渗于大肠，清浊相合，大便稀溏，不能制止，故以利小便实大便，使水走前阴，则大便实下利止，在此仲景并未给出具体方，后世提用五苓散。