1例PICC留置636天的重症脑卒中病人拔管困难的护理

李燕玲 陈萍 何静

经外周插管的中心静脉导管(PICC)具有操作简便、保留时间长、感染率低、所输液体的渗透压不受限制等特点在临床已广泛开展，但并发症的发生也越来越多。拔管困难是拔管时最难处理的并发症之一[1]，导管留置时间长和静脉壁黏附造成拔管困难[2]。2019年5月我科为1例留置时间长达636 d的重症脑卒中病人拔管，虽然拔管过程中发生拔管困难，但是通过前期精心准备、参考文献、专家指导，操作中调整拔管角度等措施，一次性成功拔出PICC导管，现将拔管过程报道如下。

1 临床资料

病人女性，78岁，临床诊断为“脑梗死后遗症、脑出血后遗症、肺部感染”。病人于2017年9月2日在超声引导下由PICC专职置管护士遵循操作规范经右侧贵要静脉行PICC置管术，采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜PICC管，型号4Fr，置管过程顺利，置入体内长度为33 cm，外露3 cm，术后行胸部X线检查显示：导管尖端位于胸7椎体水平右侧。置管前后血常规及凝血功能指标均正常。病人在住院期间，每周按时维护，无并发症发生。因治疗需要，家属要求保留PICC管道转当地医院，出院1周后电话随访，病人在当地医院继续治疗，后因病人行动不便失访。2019年5月30日，病人由家属担架抬至医院，要求拔管。

2 拔管的护理

2.1 拔管前准备

2.1.1 评估:病人生命体征平稳，意识为最低意识状态，四肢不能活动，带有气管导管、尿管和胃管。查体：PICC穿刺点无红肿和分泌物，敷贴干燥，局部清洁，肢体无肿胀，管道在体内35 cm，外露5 cm。家属诉PICC管道已1年多未用。胸部X线检查提示PICC管头约平右侧胸8椎体平面，右上肢血管超声提示右侧上臂置管静脉内未见明显血栓形成，腋静脉、肱静脉腔内未见明显异常回声，血流充盈良好。

2.1.2 专家讨论:院级静脉治疗小组专家认为病人导管留置时间已超过产品说明书要求最长时间——不超过12个月[3],且静脉输液指南要求当导管不再需要时应立即拔出[4]，病人血管超声提示未见明显血栓形成，符合拔管要求。但病人衰弱、管道留置时间太长，在拔管过程中管道断裂、粘连的风险极高。向家属进行风险告知，强调可能存在的意外，征得家属同意签订知情同意书后给予拔管。

2.1.3 查阅文献和前期准备：由于缺乏同类病人的临床经验，研读文献报道查找方法。有报道热敷[5]、调整体位[6]、旋转拔出[7]等方式有利于拔管。遂给予病人平卧位，操作前10 min即开始持续热敷，予吸痰、吸氧、心电血氧监护，手臂下放置压脉带防管道断裂发生。

2.2 拔管操作

2.2.1 常规消毒局部，带无菌手套，双人配合。

2.2.2 再次评估：将导管尾部外露部分反折数次，判断导管的质量。导管弹性好，无变硬、变质现象。轻轻旋转导管，判断导管与血管有无粘连。导管顺时针、逆时针各充分旋转数次，确定无粘连发生。

2.2.3 阻力的处理：在整个拔管过程中共遇到三处较大的阻力，分别是位于导管的30 cm处，25 cm处和20 cm处。每次感觉有阻力时请助手协助判断，避免盲目用力牵扯造成导管断裂和血栓脱落。在导管30 cm处时考虑夹角原因所致，将病人头部偏向左侧，抬高右上肢，使右上肢与身体成90°，等待数分钟，感觉病人放松后，采用导管旋转方式，慢慢拔出导管。在拔管的过程中，能感觉到导管有明显的回缩现象，手部持续用力不放松，为避免管道断裂，着力点离穿刺点约1～2 cm。在导管25 cm和20 cm时，通过不断调节导管与上臂之间的角度，发现在140°左右时拔管更顺利。拔管过程参照何华[8]的评价方法，Ⅰ～Ⅲ级为拔管成功，Ⅳ级为拔管失败。整个拔管过程约30 min，虽有等待和调整时间，但总体比较顺利，一次性拔管成功。

2.2.4 检查导管的完整性：导管拔出后检查导管尖端存在，无断裂，导管表面光滑，未见血栓附着。将导管展示给病人家属检查确认后按医疗垃圾处理。

2.2.5 病情的观察：拔管过程中，病人面色正常无痛苦改变，心电、血氧正常。导管拔出后继续观察30 min，病人无病情变化后离开病房。24 h后电话随访病人病情亦无特殊变化。

3 讨论

3.1 规范的置管操作技术是顺利拔管的保障 拔管困难的原因可能有血管痉挛、血管收缩、静脉炎、血栓形成、感染、导管异位及纤维蛋白鞘形成等[9]。这些因素中，大部分都与护士的操作相关。吴欣娟等[10]认为护士置管与维护技术水平的高低直接关系到导管的置入与使用质量。本案例中，病人在长达600多天的带管时间内从未发生并发症，扎实的置管技术是预防并发症的保障。我科所有PICC操作均由具有PICC资质的护士进行，护理部成立有院级静脉治疗学组，定期举办静脉治疗相关知识培训和操作考核，护士的操作技术和专业知识不断得到提升。

3.2 病人和家属的自我维护是预防并发症的有力举措 出院时，护士为病人发放PICC健康宣教卡，卡内详细记录有管道型号，置管时间，置入、外露及臂围长度，每次如何更换敷贴等。因为行动不便，病人由家属在家中进行PICC的维护，每周给予碘伏认真消毒皮肤，自然待干后予3M透明敷料覆盖，随时观察局部有无红肿、分泌物等情况。在近两年的时间内，病人未发生感染、管道滑脱等并发症，这说明健康教育的有效性和重要性。在我国，PICC维护并不乐观，需要调动病人和家属参与其中[11]。

3.3 拔管过程中可适当进行角度的调整 本案例中，血管超声检查显示未见明显血栓形成，评估导管质量良好。在拔管过程中，遇到阻力时，给予适当调整导管与上臂的角度后导管逐渐缓慢拔出。范祖燕等[12]也推荐将导管调整方向边旋转边往外拔的拔管方式[12]。这说明，角度的改变可能导致阻力也发生变化，有利于导管的拔出，但需要在保证导管安全的条件下进行，且动作不能过于粗暴。

4 小结

拔管前对病人进行有效的评估，必要时结合影像学、血管B超和检验等结果，对风险高的病人邀请静脉专科护士会诊，共同制定有效的护理措施，做好充分的拔管准备，拔管过程中观察病人的病情变化，根据不同的问题采取不同的护理措施，确保拔管顺利。同时，此案例也折射出当前国内对重症病人的延续性护理认识严重不足[13]。重症病人的延续护理还需要积极深入开展，避免类似事件再次发生。