急性缺血性脑卒中血管内治疗预后影响因素的研究进展

柳雅洁，李自如，袁军

血管内治疗是颅内外大血管闭塞所引起的急性缺血性脑卒中的最佳治疗方案，其良好的改善预后作用得益于目前血管内治疗技术拥有较高的血管再通率。然而，有相当比例的患者虽然血管成功再通，但却没有获得理想的神经功能改善和临床预后，这是由于患者的临床预后常受多种因素影响，本文就可能的影响临床预后的因素进行综述。

1 时间

研究发现，未经治疗的急性缺血性脑卒中每分钟会有190万个神经元、140亿个突触和7.5英里的有髓神经纤维被破坏，与正常的神经元衰老速率相比，未经过治疗的脑卒中每小时老化3.6年[1]。

对急性脑梗死患者的治疗强调时间就是大脑。早期恢复缺血脑组织的血流灌注，才能减轻脑组织损害，改善预后。MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME 等大型临床研究的分析表明，接受血管内治疗的患者良好预后（3月改良Rankin量表评分≤2分）的比率随发病-动脉穿刺时间（onset-to-puncture time，OPT）的延长而下降[2]。

此外，发病-再灌注时间（onset-to-reperfusion time，ORT）与预后存在明显相关性。Penumbra Pivotal Stroke Trial[3]共计纳入85 例病例，约81.2%的患者血管成功再通（TIMI评分≥2分），ORT平均为365.5 min，依据ORT 进行分组，＜300 min 组有47.6%的患者获得良好预后，≥300 min 组有27.6%的患者获得良好预后。良好的临床预后与ORT 高度相关，ORT 每增加15 min，良好临床预后率下降10%[4,5]。

如何避免血管内治疗的时间延误是急性缺血性脑卒中血管内治疗进一步发展亟待解决的问题。近年来，国外一些学者将血管内治疗的工作流程称为TEAMWORK，总结了院前急救到医院多学科合作的内容，强调多学科团队的合作，以创建清晰有效的工作流程[6]。

2 侧支循环

在血管内治疗前评估侧支循环有助于预测治疗的获益及风险。目前DSA 是评估侧支循环的金标准，常用的侧支循环评估方法是美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）侧支循环评估系统ACG分级，该分级基于DSA检查：0级为缺血区域无侧支循环血流；1级为缺血的周边区域存在缓慢的侧支血流，伴持续灌注缺陷；2级为缺血的周边区域存在快速侧支血流，伴持续灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3 级为静脉晚期，可见缓慢但完全的血流到缺血区域；4 级为血流快速而完全地灌注到整个缺血区域，0～1 级表示侧支循环较差，2级表示侧支循环中等，3～4级表示侧支循环较好[7]。具有更好侧支循环的患者经血管内再通治疗后具有更高的血管再通率。Bang等[8]纳入222例血管内治疗后的急性脑梗死患者，应用DSA侧支循环评估系统进行分组，结果发现，患者血管完全再通率在侧支循环不佳组（ACG 分级0～1 级）、良好组（ACG分级2～3级）、极好组（ACG分级4级）中分别占比14.1%、25.2%、41.5%（P＜0.001），由此可见，DSA评估的侧支循环等级越高，血管再通治疗后的再通率越高。Marks 等[9]收集了经血管内治疗的急性脑梗死患者60 例，依据DSA 侧支循环评估系统进行分组，分为侧支循环不良组（ACG分级0～2级）和侧支循环良好组（ACG分级3～4级），研究侧支循环情况与血管再通的关系，结果发现，侧支循环良好组的患者血管再通率为65%，侧支循环不良组的患者血管再通率为29%。

研究发现，良好的侧支循环是缺血性脑卒中血管内治疗后快速神经功能改善（rapid neurological improvement，RNI）的独立预测因素。快速神经功能改善定义为在血管内治疗24 h 内NIHSS 评分至少改善50%以上[10]。Christoforidis 等[12]在一项回顾性研究中分析能够促进RNI 的因素，该研究纳入112 例进行动脉溶栓的急性缺血性卒中患者，发现再灌注超过闭塞血管下游供血区的一半以及较好的软脑膜侧支循环是RNI的独立预测因素。

侧支循环的开放状态可影响急性脑梗死患者脑组织缺血半暗带的大小[11]。拥有较好侧支循环的患者脑梗死核心区通常较小，且梗死核心区扩张速度较慢，故具有较长治疗时间窗。

3 血栓负荷

血栓负荷评分的降低与不良临床预后密切相关。目前前循环的血栓负荷常应用血栓负荷评分（clot burden score，CBS）进行评估：床突下段颈内动脉计1分，床突上段颈内动脉计2分，大脑中动脉M1段近端计2分，大脑中动脉M1段远端计2分，大脑中动脉M2上干计1分，大脑中动脉M2下干计1分，大脑前动脉A1段计1分。CBS满分为10分，表示没有血管闭塞，分值越低，表明血栓负荷越大[12]。2008年加拿大学者Volker Puetz首次研究CBS评分与最终梗死ASPECT评分、出血转化及临床预后的关系[12]，该研究显示，CBS＜5分组良好预后率16%，CBS 6～7分组良好预后率41%，CBS 8～9分组良好预后率44%，CBS 10分组良好预后率59%，差异有统计学意义（P＜0.05），研究发现较低的CBS评分与高死亡率、低ASPECT评分和高脑实质出血率明显相关。

MR CLEAN 研究同样得出相似的结论，该研究对499 例患者进行CBS 评分，主要指标是90 d 的mRS 评分，次要指标为24 h 的血管再通情况和最终梗死体积（24 h 或5～7 d），研究表明较低的CBS 评分与较低的APSPECT 评分及更高的NIHSS 评分相关；较高的CBS 评分的患者血管内治疗后血运重建率较高，脑梗死体积较小；较高的CBS 评分与90 d 的良好预后明显相关，这证实CBS 评分对血管内治疗治疗预后的预测价值[13]。

Yoo等[14]应用＜2.5 mm薄层CT平扫对血栓长度进行测定，并筛选出血栓长度＞8 mm 的患者，中位血栓长度为14 mm，共计入组108例患者，结果发现血栓长度越长患者的90 d后预后越差，血栓长度每增加5 mm，患者的90 d mRS 评分增加33%，具有较长血栓的患者死亡率较高，治疗后不良事件增多。血栓长度越长，血栓负荷就越重，患者的预后也相应较差。

较高的血栓负荷导致临床预后不佳的原因目前尚不明确，一般认为血栓负荷较大的患者临床预后不佳可能是由于较长的血栓会堵塞更多侧支循环，并且较高的血栓负荷更难再通。总之众多的文献和研究得出结论：血栓负荷与临床预后存在明显的相关性。

4 静脉溶栓

近期Gamba等[15]的研究发现，与接受直接机械取栓的患者相比，接受桥接治疗的患者在3月时功能独立率更高（mRS 0～1分48.5%v.s.18.6%，P＜0.001；mRS 0～2分67.1%v.s.37.3%，P＜0.001），血管成功再通率也较高（84.3%v.s.65.3%，P=0.009），两者的死亡率和颅内出血发生率差异无统计学意义。

虽然多项有关单独血管内治疗与桥接治疗疗效比较的小样本研究结论各异，但一项纳入多项随机对照研究的荟萃分析结果表明，与机械取栓患者相比，机械取栓联合静脉溶栓的患者具有更好的功能恢复、更高的血管成功再通率、更低的取栓次数、更低的死亡率[16]。这一结果支持目前国内的血管内介入诊疗指南，即如患者同时满足静脉溶栓和机械取栓的要求，推荐进行静脉溶栓-机械取栓桥接治疗（I级推荐，A级证据）[17]。

有学者指出，静脉溶栓可对机械取栓无法达到的远端血管或侧支循环起作用，而远端血管或侧支循环是否畅通对患者的转归和预后尤为重要[18]。目前和既往的荟萃分析均报道，桥接治疗在较少器械通过次数的情况下，血管成功再通率较高，这是由于溶栓药物诱导的纤维蛋白降解使血栓更易从血管壁上剥离和下游微血管血栓的减少有关[19-21]。桥接治疗时静脉溶栓可在取栓前对血栓发挥“软化”作用，使之后的动脉取栓更易成功再通[22]。此外，桥接治疗对于有溶栓指征的患者在溶栓开始的同时启动血管内治疗，因此桥接治疗既不会延误静脉溶栓时间，也不会延迟血管内治疗的开始时间[23]。

目前大多数关于静脉溶栓对血管内治疗患者预后影响的研究基于前循环单一血管阻塞，对于后循环及前循环串联病变的相关研究较少，需进一步探索。

5 基线梗死区域

核心梗死区体积越大预示着患者经血管内治疗术后出血转化风险越大，临床预后越差[24,25]。SWIFT-PRIME 研究采用多模式MRI排除梗死核心区＞50 mL的患者，EXTEND-IA研究应用CTP，以＜正常脑血流量30%为界限值判定梗死核心，排除梗死核心区＞70 mL 的患者[26]，这两项试验研究得出阳性结果的重要原因之一是均排除了具有较大梗死核心区的病例。

临床上可采用Alberta 卒中早期CT 评分（Alberta Stroke Programme Early CT Score，ASPECTS）评估脑缺血梗死灶[27]。MR CLEAN试验研究亚组分析显示，ASPECTS评分＜4分的患者经血管内治疗效果明显较差[28]。此外，研究发现，ASPECTS评分较高的AIS 患者术后神经功能恢复较好，颅内出血的风险较低，而ASPECTS评分较低的患者疗效欠佳[29]。

6 基线NIHSS评分

HERMES研究发现，基线NIHSS评分是临床预后的一项重要预测因素，较高的基线NIHSS 评分预示较差的临床预后[30]。DEFUSE3研究[31]显示，血管内治疗与标准药物治疗最终功能独立的比率为：NIHSS评分＜13分组69%∶46%；NIHSS评分13～18分组48%∶12%；NIHSS评分＞18分组，血管内治疗21%，药物组无功能独立的病例，由此可见基线NIHSS评分与预后呈明显负相关。

7 高血糖

在经血管内治疗的急性缺血性脑梗死患者中，非高血糖患者与高血糖患者的血管再通率无明显差异，而神经功能恶化和病死率却有显著差异[32]。已有国内外研究证实，在接受动脉溶栓治疗的急性缺血性脑梗死患者中，高血糖患者神经功能损害较为严重，病死率较高[33,34]。近年来一些研究证实，高血糖是导致行机械取栓的急性缺血性脑梗死患者不良预后的独立危险因素[35,36]。一项前循环机械取栓预后分析的研究发现，相较于糖尿病患者，高血糖对预后的不良影响在非糖尿病患者中更显著，该研究纳入血糖＞8.6 mmol/L 的患者160 例，并将入组患者分为糖尿病组和非糖尿病组，结果发现，非糖尿病组患者出现不良预后的风险大约是糖尿病组的4.2倍[37]。

既往无糖尿病病史的患者出现急性血糖升高常提示应激性高血糖，有研究显示，与长期慢性高血糖相比，急性血糖升高对患者预后的有害影响更显著[38]。这是由于应激性高血糖的发生常与疾病的严重程度相关，也是导致不良预后风险增高的原因[39]。此外，应激性高血糖还反映体内存在较重的炎症反应或神经内分泌失调，内环境紊乱可能是导致患者临床预后不良的原因[40]。

血管再通及脑组织恢复灌流并不能改善脑梗死急性期应激性血糖升高，高血糖使细胞外液呈高渗状态，影响缺血半暗带脑细胞的线粒体功能，导致脑细胞内酸中毒和细胞脱水，最终细胞功能障碍或死亡，导致病情加重及神经功能恶化[41,42]。此外，高血糖会增加活性氧的生成，改变血-脑屏障通透性，加重脑水肿。

8 血压与血压波动

血压极低或极高与急性缺血性脑卒中后不良预后有关。血压过低，特别是在血运重建前，可能会导致缺血区脑组织低灌注。血压过高可引起再灌注损伤，继发性脑组织水肿和出血。

Whalin等[43]发现，在接受机械取栓治疗的患者中，即使药物镇静期间血压的轻微下降也会影响临床预后：平均动脉血压较基线降低超过10%，以及术前平均动脉压＜85 mmHg，均与不良预后相关。

一项机械取栓术后血压对预后影响的研究表明，术后24 h内较高的收缩压是术后3月死亡率增加及神经功能恢复不良的独立危险因素[44]。目前认为，急性缺血性卒中血管内治疗后较高的收缩压与颅内出血转化高度相关[45]。出血转化是血管内治疗术后并发症之一，也是导致患者不良预后的原因之一[46]。为防止术后颅内出血转化，国内外指南均推荐，术前至术后24 h血压控制在180/105 mmHg以下[17,47]。

近年来研究发现，较大血压波动可致血管内治疗术后患者的不良预后及颅内出血风险增加。有国内学者指出，血管内治疗治疗后血压波动幅度对急性缺血性脑卒中患者临床预后有显著影响[48]。Kim 等[49]的研究发现，术后24 h 内较大的血压波动与血运成功重建后患者发生症状性颅内出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）的风险增加显著相关，且与血压水平相比，较大的血压波动与sICH的相关性更高。这表明维持稳定的血压可能是预防sICH的一个重要因素。

9 围术期体温升高

发热可导致脑组织谷氨酸释放增加，自由基生成，血脑屏障破坏和促进脑组织水肿，增加脑组织对氧的需求量[50,51]。大量临床数据表明，在缺血性脑卒中的实验室模型中，高热恶化了缺血性脑卒中的预后，而亚低温则具有脑保护作用。在脑卒中急性早期体温升高和中枢热（甚至比感染性发热更严重）是预后不良的预测因素[51,52]。约有20%的患者会在急性脑卒中6 h内出现发热（＞37.5 ℃），而在机械取栓围术期任何发热都与神经功能恶化和影像学上的梗死扩大有关[52,53]。

目前尚需进一步研究验证急性缺血性脑卒中血管内治疗预后的相关影响因素，以便更好地筛选血管内治疗患者，从而提高血管内治疗术后患者的良好预后率；对于预后不良的高危患者行血管内治疗时应综合评估、慎重考虑，以规避术后不良并发症的出现及预后不良的风险。此外，血管内治疗预后的相关影响因素的研究对于解释患者临床预后的变异性有重要意义。