经蝶窦垂体瘤切除术后并发垂体危象患者1例护理

2020-12-23辜德英

上海护理 2020年1期

丁黎，余蓉，辜德英

（四川大学华西医院，四川成都 610041）

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，垂体瘤约占颅内肿瘤的10%，此肿瘤以前叶的腺瘤占大多数。垂体瘤生长于重要功能区鞍区，周围有视神经、颈内动脉瘤、下丘脑等重要结构。因此，垂体瘤手术难度大，术后易出现并发症，如尿崩症、低钠血症、垂体功能低下等［1］。而垂体功能低下又可导致垂体前叶功能减退，增加患者甲状腺制剂使用剂量，使机体新陈代谢旺盛,对皮质激素需要量骤然增加,进而诱发危象［2］。垂体危像是一种危及生命的并发症，包括混合型、水中毒型、循环衰竭型3种类型。临床症状表现为畏寒乏力、皮肤粗糙、苍白少弹性、表情淡漠、行动迟缓、低血压、低血糖及昏迷、体温不升、贫血、休克等。本院2018年7月收治了1例经蝶窦垂体瘤切除术后并发垂体危象患者，经积极治疗护理，病情缓解。现报道如下。

1 临床资料

患者女，48岁，因“闭经30年，左眼视力下降20年，间断鼻出血1年多”，于2018年7月3日收治入本院。入院时神智清楚，口唇、面色红润，左眼视力下降伴头昏，无鼻阻，鼻腔间断出血，无鼻部脓涕。头部CT提示：垂体瘤。腹部CT提示：肝硬化，脾大，门脉高压，侧支循环形成，胃底静脉曲张，肝内淋巴淤滞，肝损可能。患者自患病以来，自行服中西药，未行手术治疗。入院后完善眼压、视野、VEP检查，行MRI头部静脉血管增强+MRI颅脑术中导航；行相关检验，如血常规、凝血功能、生化1+4、输血全套等。MRI提示：垂体瘤。余血液检验无特殊。于2018年7月14日在全麻下行鼻内镜导航下鼻窦开放+垂体肿物切除+中鼻甲部分切除+下鼻甲骨折外移+鼻中隔软骨取出术，术毕送至复苏室观察。患者在复苏室血压持续下降，血压波动在60～74/42～54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），立即予血管活性药物去甲肾上腺素维持血压。患者在术中及复苏室小便量共5000 mL。患者于手术当天20:20回病房，经内分泌科会诊诊断为垂体危象。遵医嘱观察尿量、监测血糖；急查生化1+4、尿常规、促糖皮质激素释放激素；测得尿比重为1.021；肾小球滤过率为82.8 mL/min；血糖14.23 mmol/L；因病情紧急，在余检查结果出来前立即予5%葡萄糖氯化钠溶液500 mL、生理盐水500 mL补液；头孢曲松2000 mg每12小时1次抗感染治疗。在急救期间血糖控制在7.2～11.1 mmol/L，防止低血糖性昏迷。术后第2天加用氢化可的松100 mg每日1次，泮托拉唑保胃。患者诉双脚麻木不适，双下肢水肿，会阴及腹部肿胀。急查腹部彩超提示有腹水。6月23日血生化结果提示：白蛋白26.4 g/L。患者术后第3天麻木感消失。术后第5天停用去甲肾上腺素。术后第6天调节氢化可的松为75 mg，每日1次静脉滴注。术后第10天停用静脉滴注氢化可的松，改用口服强的松7.5 mg每日2次。在医护人员积极抢救治疗及护理下，患者生命体征平稳，口唇面色红润，鼻腔无活动性出血；双下肢及腹部、会阴部肿胀消失；电解质及激素检查均正常，于7月30日出院。

2 治疗

垂体瘤的主要治疗方法是手术治疗，主要包括经鼻内镜下经蝶窦手术、开颅手术、伽马刀3种手术方式。经鼻内镜下手术切除术伤口小、风险低，但仍存在各种术后并发症风险。其中，以尿崩症、中枢性血糖降低及垂体危象较为常见，一旦发生可危及生命。此患者术后并发垂体功能危象，可能是患者在行手术治疗时体内激素达到应激水平导致。因此，避免垂体危象，预防是关键。术前应根据患者病情将激素水平调整至正常，以适应手术后的应激反应；手术中仔细操作，保护正常垂体及其供血血管；术后重视观察、护理，预防并发症。

3 护理

3.1 急救处理①血液检验。急查血清电解质、血糖、血常规，促糖皮质激素释放激素（ACTH）。②用药。补充血容量及维持血压；尽快输注0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液2～3 L，患者病情稳定后持续以较慢滴速维持24～48 h。如诱发或并发疾病允许,1～3 d内逐渐减少糖皮质激素至维持剂量。患者开始进食时,即应服用9α-氟氢可的松0.05～0.10 mg/d,以后调整剂量以维持正常的血浆肾素活性水平［3-4］。此患者予快速补液并微泵泵入血管活性药物去甲肾上腺素，以维持血压在正常水平。待收缩压维持在95～100 mmHg，将去甲肾上腺素以0.5～1.0 mL/h逐步减至停用。③控制血糖。此患者术后随机血糖为15.7 mmol/L。遵医嘱予比例糖水对症处理，每2小时测1次血糖，将血糖控制在7.2～11.1 mmol/L之间，防止出现低血糖性昏迷。术后2 d开始进食，血糖监测改为每日4次，即空腹及三餐后2 h。在进食期间严格控制饮食。此患者血糖控制较好，空腹血糖在5.3～6.4 mmol/L，三餐后2 h血糖为 7.8～12.1 mmol/L。

3.2 加强基础护理保持口腔清洁。患者麻醉清醒后给予益口含漱液清洁口腔，告知患者进食后应漱口，预防口腔感染。保持病室安静、整洁，每日用紫外线消毒；保持床单位清洁干净，及时更换打湿的衣物及床单位。患者在卧床期间每2小时更换体位1次，在病情好转后鼓励其下床活动。

3.3 并发症的观察因垂体功能降低、手术或禁食时间过长可引起失钠脱水［5］。患者可出现低血压、低血糖、低血钠；发生危象时可出现嗜睡、昏迷等。且垂体功能减退者因免疫功能低下易合并感染。因此，应严密观察患者有无脱水，并监测血压、血糖、激素、尿量、生化及体温的变化。

3.3.1 低血压的观察护理①安置床旁监护，护士加强巡视，调节监护仪为每15分钟记录1次血压。②穿刺点处皮肤的观察及护理。使用注射泵输入血管活性药物期间，应观察局部皮肤的情况。因注射泵是用压力将药液匀速注入血管内，如针不在血管内即使渗漏药物的剂量很小也会进入患者皮下组织；且血管活性药物一旦渗漏会导致患者皮肤坏死［6］。在条件允许情况下，应避免经外周静脉使用去甲肾上腺素。此患者因在复苏室急需使用血管活性药物，因此经外周微量泵泵入，在使用期间应密切观察穿刺点有无红肿及疼痛，如发现异常，应立即更换输注部位。每班交接患者局部皮肤情况，及时记录。若有渗漏，轻者予50%硫酸镁湿敷；严重者应局部进行封闭治疗。③观察患者神志是否清楚，有无嗜睡、意识淡漠、精神不振甚至昏迷等情况。患者在住院期间未出现意识障碍；术后第5天停止静脉泵入去甲肾上腺素，在使用血管活性药物期间，患者血压维持良好，未出现血管坏死等并发症。

3.3.2 会阴部皮肤的观察护理术后3 d此患者出现会阴部及腹部肿胀。医护人员每日观察患者会阴部肿胀范围有无扩大、有无破皮。采取以下护理措施：①给予30%～50%的硫酸镁湿热敷每日2次，若患者肿胀处皮肤有破皮则禁用硫酸镁，因其留在患处可至皮肤发炎而引起溃烂。②予艾力克消毒。每日2次，以预防感染。③指导患者每日饮水2000 mL，同时观察尿量变化，预防尿路感染。因术中牵拉垂体可能导致术后发生尿崩症。若测得术后尿比重＜1.005,尿量＞3000 mL/d,或尿量＞300 mL/h,连续 3 h,提示为术后尿崩症［7］。因此，护士应每天详细记录患者出入量情况，观察小便的颜色、性质及量，监测患者小便的比重。此患者术后第5天会阴部皮肤肿胀消失，未出现破皮及发炎等症状。

3.3.3 营养状况的观察护理密切观察患者皮肤弹性及口唇情况。①用手将皮肤捏成皱褶，然后放开，观察皮肤恢复原状的快慢。如皮肤立即恢复原状，则提示弹性良好；若则不易恢复原状，则提示皮肤弹性减退。②此患者口唇及皮肤干燥，弹性差。③观察患者每日进食及白蛋白情况。嘱患者低盐饮食，进食高蛋白易消化软食，多饮水，保持大便通畅，勿进食药膳类食物。予10%氯化钾15 mL+生理盐水500 mL每日1次；白蛋白10 g每日1次对症治疗；5 d后血钾及白蛋白恢复正常。

3.3.4 低血糖的观察因进食过少、饥饿、激素功能紊乱极易出现低血糖。此患者术后随机血糖为15.7 mmoL/L，给予比例糖水对症处理。术后第2天监测空腹及三餐后2 h血糖，告知患者及家属低血糖的症状，如出冷汗、心慌、全身无力等。如有以上症状发生立即告知医师进行处理。该患者未发生低血糖症状，血糖控制较好。

3.3.5 激素药物观察护理此患者因垂体功能下降，遵医嘱予激素治疗，嘱患者必须遵医嘱服药，不能自行加减及停药。此药物会引起胃肠道反应［8］，密切观察有无恶心呕吐等症状及全身皮肤有无浮肿。此患者未出现胃肠道等激素药物反应。

3.3.6 血栓的观察护理患者术后一直卧床休息，而长期卧床是血栓的诱发因素［9］此患者术后第2天自诉双腿麻木，护理人员应警惕血栓形成。护士每2小时协助患者翻身1次，抬高其下肢；指导患者活动踝趾关节，必要时穿弹力袜，并避免下肢穿刺，以预防血栓形成，告知患者如有下肢麻木、疼痛、胸闷、胸痛等症状立即告知医师进行处理。该患者未发生血栓。