口腔诊疗中新型冠状病毒气溶胶传播的防控

冉淑君，梁景平

上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科，上海市口腔医学重点实验室/上海市口腔医学研究所，国家口腔疾病临床研究中心，上海 200011

截至2020年3月8日，新型冠状病毒感染导致的新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）已感染8万余人，导致3千余人死亡，波及50多个国家。新型冠状病毒传染性强，人群普遍易感，能导致严重的急性呼吸道综合征，因此这一病毒被正式命名为severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， 简 称 SARS-CoV-2。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]，SARS-CoV-2主要通过飞沫传播、接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。气溶胶传播是指带有病原体的固体或液体颗粒悬浮在空气中，被空气运载而传播疾病。口腔科由于治疗的特殊性，需要使用高速涡轮牙科手机、超声波洁牙机、超声骨刀等可产生大量气溶胶的器械，且这些气溶胶中还混有患者的血液、唾液和菌斑微生物，造成周围空气和物体的污染，增加交叉感染的风险[2]。本文介绍了口腔科诊室中气溶胶的特点，并参考美国牙科联盟（American Dental Association，ADA）针对严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的防护指南[3]和其他SARS相关文献[4]提出口腔科针对COVID-19气溶胶传播的相应防控措施。

1 气溶胶的特点和在疾病传播中的作用

气溶胶是一个通用的概念，指固态或液态微粒悬浮在气体介质中的分散体系，其粒子直径为0.001～100 μm[2]。生物气溶胶是指含有任何生物颗粒的气溶胶，其所含的生物颗粒如细菌、病毒，在特定情况下可能通过空气传播而致病；如当人咳嗽或打喷嚏产生的飞沫即为生物气溶胶，是水分和固态微粒的混合态颗粒。飞沫粒径范围的跨度很大，但空气中的飞沫脱水后可形成飞沫核，飞沫核粒径＜5 μm[5-6]，主要成分为生物颗粒[7]。

直径＞20 μm的大气溶胶颗粒可以在短时间内沉降到地面或物体表面，通过接触在医患之间或不同患者之间传播[8]；直径＜10 μm的小颗粒可在空气中随气流长时间运动，具有长距离传播能力；直径10～20 μm的颗粒具有以上大颗粒和小颗粒的特点[5]。气溶胶颗粒进入人体呼吸道后，直径1～5 μm的颗粒可进入肺泡，直径6～10 μm的颗粒易沉着在小支气管，直径10～30 μm的颗粒会沉积在支气管，30～100 μm的颗粒只能沉积在上呼吸道[8]。目前已知可能借由气溶胶传播的微生物有结核分枝杆菌、百日咳杆菌、葡萄球菌属、军团菌属、肺炎支原体、麻疹病毒、水痘 - 带状疱疹病毒、流感病毒、SARS病毒等[2,9-11]。此外，有研究[2,8,12-13]发现，口腔科诊疗操作过程中会产生含有患者血液的气溶胶，从中已检测到了乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒；但生物气溶胶所含微生物的致病能力与微生物种类、局部浓度、在体外环境中的生存能力以及宿主靶组织的易感性等多种因素有关。

2 口腔诊室中气溶胶的来源和分布特点

口腔是一个存在大量微生物的生态环境，而且与呼吸道相通。在口腔治疗过程中，患者的咽反射容易被触发，引起患者咳嗽、呕吐等反应，从而产生飞沫；同时，使用超声波洁牙机、高速涡轮牙科手机、三用气枪等器械操作时也会产生大量混有患者血液、唾液和菌斑的生物性气溶胶。研究[2,14]显示，牙体预备产生的气溶胶是无操作时的4.4倍，使用超声设备时的气溶胶为无操作时的1.7倍；治疗结束后1～2 h有所降低，但仍显著高于治疗前。而对于不同的诊室环境，气溶胶的时间分布有所不同，单椅位、封闭诊室中操作治疗时浓度最高，而多椅位、开放诊室中在治疗3 h后气溶胶浓度达到最高[15]。从空间分布上来看，在患者0.609 m范围内气溶胶的浓度最高，随着距离增加，污染程度逐渐减轻，但仍可扩散至整个诊室，包括无操作区[2]。另有文献[16]报道，在牙周治疗和修复治疗时，医师的面部，特别是鼻子和眼角内侧的微生物污染程度最高；而这些区域也是病原体最容易侵入人体导致感染的区域。由此可见，口腔科医护人员感染传染病的风险较高[17]。

3 口腔科预防气溶胶传播COVID-19的措施

3.1 诊疗前对患者进行评估

在疫情流行期间，首先应对来访患者进行初步筛查，包含测量体温，询问有无咳嗽、最近有无去过疫区或者接触过COVID-19确诊及疑似患者。①对于COVID-19疑似患者，口腔医师不能进行任何操作，应立即让患者戴好口罩，通知本院或附近医院的发热门诊进行转诊。②若患者最近有去过疫区或者接触过确诊及疑似患者，选择性治疗应推迟至潜伏期结束。对于各类口腔急症处理原则可参考《口腔诊疗中新型冠状病毒感染的防控》[18]。③对于痊愈出院的COVID-19患者，口腔科的治疗应该至少推迟至其出院后4周（参考SARS标准[3]）。

对于COVID-19的确诊患者，如果其确诊前14 d内曾进行过口腔治疗，参考SARS病毒在不同物体和环境中存活的最长时间[19-20]，应立即通知在该患者治疗后6 d内所有来过诊室的患者和医务人员单独居家隔离14 d；诊室应该进行彻底消毒，在确诊患者就诊6 d后才能重新开诊。

3.2 加强个人防护

在SARS和COVID-19的疫情暴发期间均有医护人员被感染，这主要是由于保护措施的不足[21-22]。一项回顾性的病例对照研究显示，口罩、手套、防护服和手卫生能有效地避免SARS病毒的飞沫传播和接触传播[21]，其中口罩是最重要的个人防护设备。一般来说，外科口罩能防护直径＞20 μm的飞沫或气溶胶颗粒；但是对于直径＜10 μm的气溶胶颗粒需要更好的个人防护设备，因为其在空气中悬浮的时间更长，渗透能力更强[5]。而冠状病毒的直径仅为80～120 nm，根据报道，在SARS患者病房的空气中可检测到SARS冠状病毒[23]；在COVID-19患者隔离病房的空气中也可检测到新型冠状病毒[24]。因此为了预防冠状病毒的气溶胶传播，至少要使用N95防护级别的医用防护口罩[对空气动力学直径（75±20）nm颗粒的过滤效率达到95%以上]、防护服、护目镜或面罩、帽子、外科手套和鞋套。口腔科的诊疗中手卫生、个人防护用品穿戴、四手操作具体要点可参考《口腔诊疗中新型冠状病毒感染的防控》[18]。

3.3 减少口腔诊室中生物气溶胶的产生

为了减少治疗时患者咳嗽、呕吐的发生，治疗时要注意采用合适的体位和操作方式，减轻患者的紧张情绪，尽量让其感觉舒适；四手操作，及时吸唾；制取印模时选择合适的托盘，个别敏感的患者可使用局部麻醉药物注射或局部喷雾抑制咽反射，也可以采用计算机口内扫描印模技术代替传统印模技术；对于口腔外伤或者口腔内切开排脓的患者，其口腔内的大量血液或脓液也会诱发呕吐反射，因此应及时采用吸引器吸去患者口腔内的血液和脓液。在疫情暴发期间应尽量避免使用高速涡轮牙科手机和超声波洁牙机等器械，以及避免空气喷砂、牙周手术等操作，可以采用手工刮治、化学机械去龋[25]、无创伤充填技术[26]等代替。对于一些择期的牙科治疗应该推迟至疫情控制后2个潜伏期（28 d）。对于激光的使用也要谨慎，因为激光使用时产生的烟雾中含有微生物[27]，甚至能传播乳头瘤病毒[28]。

3.4 使用有消毒杀菌能力的含漱液漱口

患者术前采用聚维酮碘（1%）、西吡氯铵（0.05%～0.10%）或氯己定（0.12%～0.20%）漱口能减少释放到操作环境中的微生物数量[18]，减少操作带来的生物气溶胶[29]。虽然这些含漱液对新型冠状病毒的抑制作用并不清楚，但是患者术前漱口对医护人员确有一定的防护作用，尤其是在一些橡皮障不能使用的情况下，如超声波洁牙操作等。

3.5 橡皮障隔离

研究[30]显示，使用橡皮障能使操作区域周围的生物气溶胶颗粒减少70%。因此根管治疗、牙体预备等操作都应该采用橡皮障隔离；而V类洞充填或冠桥牙体预备时可采用橡皮障分裂技术；在超声波洁牙、根面平整等无法使用橡皮障隔离的治疗时，应尽量改用手工洁治器，并且保证动作轻柔以避免气溶胶的产生。

3.6 采用强吸设备

口腔科诊疗操作过程中采用强吸设备可降低诊室气溶胶中细菌的含量[2]；另有研究[31]发现，治疗时采用一种改良的口外真空吸引器（extra-oral vacuum aspirator，EOVA）也能显著减少诊室中细菌性气溶胶。因此推荐使用强吸设备以减少口腔科诊室中的生物气溶胶。

3.7 空气净化

气溶胶传播COVID-19可能要具备“相对封闭的环境”“高浓度”及“长时间暴露”[1]。SARS疫情期间，对一批出现疾病传播的场合进行研究后发现，患者呼出的带病毒空气若稀释10 000倍，即为安全的空气[32]。而开窗通风能轻易实现室内外大风量的空气流通，是改善诊室内空气质量、避免交叉感染的首选方法[33]，因此口腔科诊室要尽量保持开窗通风。对于不具备开窗通风条件的诊室，有研究[34]显示，良好的通风设备也能显著减少口腔科诊疗操作时的细菌性气溶胶。诊室的通风系统应该一端输送新鲜空气进入诊室，另一端抽去被污染的空气；空气流通应该自上而下，保证每小时空气更换3次。

3.8 空气消毒

虽然空气消毒的方法较多，但是对于SARS-CoV-2病毒最有效的消毒方法尚无定论。已知SARS-CoV-2病毒对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等均能灭活病毒。

紫外线照射消毒（ultraviolet germicidal irradiation，UVGI）是目前应用最广、最简单的空气消毒方法，用于杀菌的紫外线一般为波长240～280 nm的短波紫外线，波长253.7 nm的紫外线消毒效果最好[35]。紫外线能破坏微生物的核酸结构，对大多数空气传播的微生物均有效，包括SARS病毒和SARS-CoV-2。UVGI消毒效果与紫外线的辐射强度、照射时间、环境温度、湿度和气溶胶颗粒大小有关[36]。有研究[19]报道，灭活SARS病毒的紫外线照射剂量需要大于162 000 （μW·s） /cm²。建议选择的紫外灯至少在1 m处的强度达到50 μW/cm2，在3 m处的强度达到10 μW/cm2，这样能保证在短时间内杀死照射区域内的病毒。消毒过程中要保持室内的空气流动，从而保证紫外线非照射区域的空气被转运到照射区域。虽然室内的空气流速对空气在照射区的时间有所影响，但由于现在普遍采用高强度的紫外灯消毒，能够在较短时间内使微生物失活，所以室内空气的流速对UVGI消毒效果的影响较小，而主要对照射的时间有影响[36]。可以根据使用紫外灯的功率、房间面积的大小、空气流速来计算需要照射的时间[37]。使用紫外灯消毒时，要注意人员切不可进入，操作时注意眼睛的保护；因为紫外线穿透能力弱，所以在使用过程中，应保持紫外灯表面的清洁，一般每2周用75%乙醇擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。

光触媒氧化（photocatalytic oxidation，PCO）是通过照射二氧化钛（TiO2）产生活性氧化基，氧化气溶胶的有机物质来进行消毒。这一室内空气消毒技术受到空气中水分的含量、室温、污染程度和光强度的影响[38]。空气中水的含量对不同有机物降解的影响不同，中等室温下的降解效率最高[39]。

臭氧空气消毒（ozone air purification）：臭氧的氧化潜能使其被广泛应用于空气净化的产品。但是这种方法需要监测臭氧的水平，过多的臭氧会引起肺部炎症，加重呼吸道问题[40]；所以臭氧消毒存在一定的风险。

3.9 诊室物品消毒

携带SARS-CoV-2病毒的气溶胶颗粒也会沉积在诊室的各物体表面，导致接触传播。所以每治疗一例患者后必须洗手消毒；在椅位周围可能污染的表面使用一次性屏障；尽量使用一次性器械，使用后按医疗废物处置；非一次性诊疗用品也要做到一人一用，使用后采用高温高压蒸汽消毒；每位患者就诊后采用75%乙醇、含氯消毒剂或过氧乙酸等消毒椅位等表面；所有仪器和材料要在治疗前分发好以避免交叉污染；干净的器械储存在柜子等气溶胶不能接触的地方；加强个人防护，在指定地点更换防护服。

4 结语

综上所述，气溶胶传播主要依赖空气中的病原体浓度，因此一方面要减少口腔治疗时气溶胶的产生，另一方面要采取各种通风、消毒措施降低诊室内生物气溶胶的浓度，同时加强有效的个人防护，避免COVID-19气溶胶传播、飞沫传播和接触传播。在目前没有有效抗SARS-CoV-2病毒药物和疫苗的情况下，切断传播途径是最有效的武器。