颈动脉蹼手术治疗8例临床分析

张 雷，秦丹丹，朱盛兴

(1.郑州人民医院血管外科； 2.河南省人民医院放射科，郑州 450000)

颈动脉蹼是突出于动脉腔内的薄层蹼状内膜纤维结构，一般位于颈动脉球后壁，临床上很难被发现或被误认为动脉粥样硬化斑块来对待[1]。颈动脉蹼也被描述为非典型纤维肌发育不良，间隔纤维肌发育不良，假瓣膜折叠和颈动脉隔膜[2]。组织学上，它与动脉粥样硬化斑块存在很多差别，因为它的特征是纤维内膜增厚的架子状投影，有时伴有纤维内膜的微小局部剥离。同侧隐匿性缺血性卒中的反复发生与其有着密切关系也被最近的研究所证实[3]。有研究[2]报道，在60岁及以下的患者中，有10%的人在缺血性卒中发现同侧存在颈动脉蹼。随着临床医师对颈动脉蹼认知的逐渐深入，如何治疗这种疾病以预防脑卒中的发生越来越得到重视。药物治疗、支架成形术、内膜剥脱术是目前治疗颈动脉蹼的常用方式，但何种治疗方式效果更好，目前没有明确的标准。颈动脉支架成形术治疗颈动脉蹼以预防脑卒中的复发于2014年被国外学者LENCK等[4]首次报道。近年来，也有学者[5]报道运用内膜剥脱术治疗颈动脉蹼，术后效果满意。郑州人民医院2016年5月至2019年1月收治8例颈动脉蹼患者，分别采用颈动脉支架成形术或内膜剥脱术治疗，效果满意，现对其临床资料进行回顾性分析，以便为临床手术治疗颈动脉蹼提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

颈动脉蹼患者8例，其中内膜剥脱术治疗3例(男1例，女2例)，支架成形术治疗5例(男1例，女4例)；年龄43～68岁，平均57.5岁。合并疾病：高血脂8例，高血压5例，2型糖尿病3例，冠心病4例(其中PCI术后2例)。术前症状：头晕、眩晕5例，短暂性脑缺血发作(TIA)2例，卒中1例。所有患者术前均行颈动脉彩超及颈动脉CTA检查，术中造影均证实颈动脉蹼。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物辅助治疗

1)术前用药：内膜剥脱术予以口服单抗(阿司匹林肠溶片)，支架成形术予以双抗(阿司匹林肠溶片与氯吡格雷片)。疗程：5～7 d。用法：阿司匹林肠溶片100 mg qn，氯吡格雷片75 mg qd。2)术后用药：2组均予以双抗+他汀类药物，阿司匹林肠溶片100 mg qn，氯吡格雷片75 mg qd，阿托伐他汀钙片20 mg qn，疗程6个月，6个月后依据患者危险因素予以单抗或双抗。3)对合并疾病患者对症给予降压、降糖、营养心肌药物等治疗。

1.2.2 内膜剥脱术

全身麻醉成功后，胸锁乳突肌前缘切口，面静脉结扎、离断，游离出颈总、颈内外、甲状腺上动脉并予以塑料带控制。术中注意保护迷走神经及舌下神经等。阻断前全身静脉肝素化(1 mg·kg-1)。依次阻断颈内、颈总、颈外动脉。纵行切开颈总动脉膨大部前壁并延伸至颈内动脉内膜正常处，剥离掉薄层蹼状突出物及内膜斑块，6-0 Prolene线连续缝合血管，按顺序先后开放颈总、颈外、颈内动脉。确切止血，负压引流管置入切口内，常规缝合切口。

1.2.3 支架成形术

局部麻醉腹股沟区，Seldinger法穿刺股总动脉，置入短鞘，普通泥鳅导丝配合猪尾导管选入主动脉弓，造影了解主动脉弓情况。VER导管配合Terumo导丝选入颈总动脉内，正侧位及Tom’s造影确认病变及脑血管情况。置换6F 90 m长鞘，置入保护伞，根据病变情况选择置入不同类型的支架，必要时予以球囊后扩。再次造影了解支架形态及位置，术毕，常规加压包扎穿刺点。

1.3 手术成功与靶血管重建标准

手术成功标准：术后即刻造影或颈动脉彩超显示残余狭窄≤30%，颈动脉蹼消失。靶血管重建标准：术后狭窄率>50%，有症状；或狭窄率>70%，无论有无症状。

1.4 预后

2组均顺利完成手术，手术成功率100%，均有效地消除了颈动脉蹼。内膜剥脱术有1例术后出现头痛症状，控制血压后症状消失；支架成形术有1例术中出现心动过缓，予以阿托品干预后心率恢复正常，有1例术后出现低血压，予以升压药物应用稳定2 d后逐渐停用升压药血压稳定；其余患者无围手术期并发症。随访6～30个月，1例患者出现再狭窄，狭窄率小于30%，予以观察；无靶血管重建病例；无脑卒中、TIA、穿刺点血肿、假性动脉瘤、支架内血栓形成、死亡病例。

2 讨论

缺血性脑卒中最常见的病因是动脉粥样硬化，近年来，发现颈动脉蹼也是缺血性卒中发生的一个原因，特别是在年轻患者中。SAJEDI等[3]发现，在33例接受颈部CTA的隐源性卒中患者中，颈动脉蹼与中风区域同侧者占21.2%，而对照组仅1.6%。COUTINHO等[2]在一个隐源性卒中患者的病例(164例)对照研究中发现隐源性脑卒中患者颈动脉蹼的患病率为9.4%，而对照组为1.0%；症状性颈动脉蹼患者主要见于年轻女性，男女比例为1:3～1:4，且大多数患者年龄在50岁左右。这与本研究结果相符。本研究通过对8例颈动脉蹼接受治疗的患者临床资料分析，发现所有患者都相对年轻(43～68岁，平均57.5岁)，75%为女性，男女比例1:3。

颈动脉蹼患者的理想治疗策略尚不明确。一些人主张使用抗凝治疗，因为中风的机制是由血栓形成引起的，类似于与心房颤动有关的中风。其他人主张使用动脉内膜切除术或支架成形术来消除病变蹼组织[5-6]。JOUX等[5]对25例有症状的颈动脉蹼患者行动脉内膜切除术7例，无脑卒中复发及并发症。同样，在CHOI等[1]的研究中，4例接受动脉内膜切除术的患者在3～7个月的随访后无卒中发生。HAUSSEN等[7]对16例颈动脉蹼患者使用支架成形术治疗，所有病例均手术成功，在6个月至8.5年的随访期内没有并发症、复发或支架内狭窄。本中心8例颈动脉蹼患者分别采用内膜剥脱术和支架成形术，虽然有发生与手术有关的轻微并发症，但都是暂时的，经干预后迅速缓解。术后随访6～30个月，仅发生1例术后再狭窄，且狭窄率小于30%，无需干预，无脑卒中、TIA、支架内血栓形成、病死等严重并发症，说明内膜剥脱术或支架成形术均是安全可行的。

由于颈动脉蹼发病率低，样本有限，且本研究局限于一个小的单中心病例系列，无法完成药物治疗、支架成形术、颈动脉内膜剥脱术这3种治疗方式的随机对照研究，因此不能得出孰优孰劣的结论。但本研究结果仍可提示内膜剥脱术或支架成形术治疗颈动脉蹼均是安全可行的。