死亡后器官捐献供肾移植术后躁狂性精神障碍的临床分析

钟金彪，朱道方，陈先国，廖贵益

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，合肥 230031)

肾脏移植是终末期肾病的有效治疗手段，而供肾的严重短缺是制约肾脏移植手术开展的瓶颈[1]。目前,死亡后器官捐献(DD)是缓解供肾不足的重要途径，但由于DD供肾背景复杂、受体术前准备不充分等原因，术后各种并发症的出现明显多于亲属活体肾移植[2]。躁狂性精神障碍是DD供肾移植术后早期紧急并发症之一，患者躁狂、躁动状态直接影响移植肾的固定，进而导致出血、切口裂开等并发症，严重影响人、肾预后[3-4]。安徽医科大学第一附属医院自2015年5月至2018年12月共有11例DD供肾移植受体在术后早期出现躁狂性精神障碍，现对其病因、临床防治措施进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

DD供肾移植术后躁狂性精神障碍患者11例，其中男9例、女2例，年龄41～54岁、平均48.87岁；原发病为原发性肾小球肾炎7例，高血压肾病3例，紫癜性肾炎1例；病程2～10年，透析治疗6个月～8年，血液透析8例、腹膜透析3例。术中均为全身麻醉。11例患者均无异常精神病史及脑血管病史。

1.2 临床表现

11例患者发病时间多在术后12～48 h，持续24～96 h。11例患者均为躁狂兴奋型精神障碍表现。主要症状为突发的躁动不安、胡言乱语、黑白颠倒、不能入睡，且有不同程度的幻听、幻视，其中3例存在攻击行为，动作剧烈，自行拉拽引流管、尿管及输液管道，拒绝护理及治疗。体检均未发现神经系统功能异常的定位体征。2例合并移植肾功能延迟恢复(DGF)。血生化检查2例未见明显异常；1例FK506谷浓度>30 ng·mL-1；3例合并电解质平稳紊乱；3例合并低蛋白血症。其中10例患者行急诊头颅CT检查，均未见明显异常。

1.3 免疫抑制剂方案

受体于肾移植术前30 min～2 h顿服吗替麦考酚酯(MMF)500 mg加他克莫司(FK506)0.05 mg·kg-1，手术中、手术后1、2 d用甲泼尼龙0.5 g冲击治疗，后改为泼尼松每日顿服，起始量1 mg·kg-1·d-1，隔日递减至5～10 mg·d-1维持。术后1 d开始口服MMF 1.0 g·d-1，分早晚2次。当血清肌酐(Scr)降至300 μmol·L-1左右开始口服FK506，剂量为0.1 mg·kg-1·d-1，分早晚2次，后根据血药浓度调整剂量。

1.4 治疗方法

11例患者均积极纠正内环境紊乱或维持平衡、加强营养支持，FK506谷浓度过高患者调整FK506剂量，DGF患者及时行连续肾脏替代疗法(CRRT)。患者出现症状后，先予约束带约束四肢，由家人协助加强护理及心理疏导。症状进一步加重或得不到缓解，逐级增强使用地西泮、氟哌啶醇、异丙嗪等镇静药物，期间严密监测呼吸等生命体征，观察意识状态。对于持续亢奋或症状反复的患者，行气管插管后镇静治疗。

2 结果

5例症状较轻者，予约束带约束四肢后48 h内症状自行消失。3例予地西泮10 mg缓慢静推1～3次后症状消失。1例地西泮效果不明显，加用氟哌啶醇、异丙嗪肌注2 d后症状好转至消失，治疗期间出现嗜睡状态，生命体征稳定，停药后意识逐渐恢复正常。1例患者活动剧烈，短时间内地西泮、氟哌啶醇、异丙嗪均不能控制症状，突发移植肾破裂，切除移植肾。1例患者症状反复，最后地西泮、氟哌啶醇、异丙嗪效果均不佳，为防止移植肾破裂等并发症，转入ICU气管插管镇静，2 d后拔除气管插管，意识良好，转回普通病房。7例患者移植肾功能恢复良好出院，未再出现精神症状。

3 讨论

3.1 原因分析

1)尿毒症性脑病。尿毒症性脑病是尿毒症患者出现精神、神经等中枢系统方面异常，以神经精神症状为主要临床表现的一种综合征。肾功能不全时，体内代谢产物潴留、电解质紊乱、酸碱平衡失调、渗透压改变以及高血压、贫血等均可引起神经系统病变，其具体发病机制尚不明确[5]。脑部影像学检查往往正常。这种长期中枢神经系统功能性损害是术后早期引起急性精神障碍的重要原因[6]。本组病例中，2例症状最重患者，病程长达7年、10年之久。

2)心理因素。尿毒症患者需要长期透析治疗，高昂的医疗费用给患者及家庭带来沉重的压力，使患者认为自己是家庭和社会的累赘，加之病程中各种急性并发症和远期并发症的出现，这些均让患者感到痛苦、抑郁、恐惧甚至绝望[7]。值得注意的是，DD供肾移植患者接到通知后便立即赶往医院检查配型，节奏紧凑，没有像亲属供肾一样具有充分的时间进行心理准备。术前沉重的心理负担在经历移植手术创伤的刺激后产生强烈的心理应激[8-9]。

3)术前准备不充分。与亲属活体供肾移植相比较，DD供肾移植往往没有充足的时间去做术前准备。亲属活体供肾移植之前，患者可以根据手术时间充分透析，使身体内环境达到最佳状态、毒素水平降到最低。而对于DD供肾移植，部分患者可能存在术前长达2～3 d未透析的情况，水、电解质、酸碱平衡紊乱若在术中、术后得不到及时纠正，也是导致患者出现意识障碍及精神障碍的重要原因[10]。本组11例术后出现精神障碍的患者均是DD供肾移植，而本院近几年亲属活体供肾移植中未出现术后精神障碍患者。

4)药物影响。11例患者围术期均使用1.5 g大剂量甲强龙冲击治疗，而激素的主要副作用之一就是精神异常，包括躁狂、妄想、幻觉、精神分裂。主要机制是激素可以减少大脑中抑制性递质-氨基丁酸的浓度，提高中枢神经系统的兴奋性[11-12]。短时间大剂量应用更容易诱发精神异常。此类精神障碍多发生在用药数小时或数日后，特征是起病急、病程短，大部分患者可自行缓解或恢复。有报道[13]称，FK506的使用也会有神经精神系统障碍的出现，但其具体机制不是十分清楚。另外，激素及FK506的应用均可导致术后血糖升高，高血糖高渗状态导致脑细胞脱水、缺氧，也是造成精神意识障碍的重要原因。本组病例中，有1例患者术后监测FK506谷浓度>30 ng·mL-1，处于FK506中毒状态，此患者也是临床症状相对较重者之一。

5)其他。本组病例中，有3例患者在出现躁动前有较为严重的膀胱刺激症状，且均为男性患者，其是否有相关性，还需要更大样本的研究。

3.2 防治

1)消除诱因。对于可能造成术后早期精神障碍的诱因应采取积极的处理措施，及时消除。术前准备充分，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内环境稳态，必要时或条件许可时可临时补充透析1次。患者在等待配型结果期间，可由医护人员进行心理疏导，介绍术中及术后相关情况，缓解患者紧张、焦虑的心理状态。术中麻醉方式可采取静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉及区域神经阻滞，尽可能减少静脉全身麻醉药物用量并缓解术后疼痛；严密监测血气，对于电解质、酸碱平衡紊乱应及时纠正。术后根据尿量补液，维持出入平衡，早晚监测生化指标，迅速纠正不正常状态。对于术后DGF患者，及时行CRRT治疗。纠正低蛋白血症，维持血浆胶体渗透压，防止脑组织水肿。FK506浓度过高者，及时调整药物剂量。疼痛明显及膀胱刺激症状较重的患者，及时控制症状。另外，术后的心理辅导也是重要环节。

2)及时控制症状。肾移植术后早期，移植肾与周围组织尚未粘连紧密，患者需卧床休息，躁动不安会导致出血及感染等并发症，严重者可造成移植肾破裂甚至危及生命。因此，迅速控制躁狂状态是治疗的关键。对于刚出现谵妄、胡言乱语的患者，可由护士或家人加强护理及心理疏导，若出现拽拉引流管及输液管道等情况，可予约束带约束四肢，症状不加重，可一直采取此方法，直至症状消失。严重的躁狂状态，需逐级增强使用镇静药物，地西泮缓慢静推可迅速控制症状，必要时可重复使用；地西泮难以控制的患者，可根据精神科意见，予氟哌啶醇及异丙嗪早晚肌内注射。移植术后早期移植肾功能尚未完全恢复，镇静药物代谢缓慢，药物蓄积易出现嗜睡、呼吸抑制等并发症，所以对于轻症且有DGF的患者，尽量避免应用，使用期间也应严密监测生命体征。对于躁狂持续、镇静药不能缓解或躁狂状态反复的患者，为避免严重出血或移植肾破裂，气管插管辅助镇痛镇静也是重要方法之一，此法可迅速控制症状，缺点是需进入ICU予呼吸机辅助呼吸，增加了肺部感染的风险。

综上所述，DD供肾移植术后出现兴奋性精神障碍的原因十分复杂，与患者术前状态、术中情况及术后恢复及治疗等密切相关，及时纠正可能诱因，迅速控制症状是临床治疗的关键。