探析柴胡疏肝散加减治疗乳腺癌的理论渊源*

王利勤 唐晓玲 郭健 武彪 周惠芬 万海同 王珠 熊墨年#

（1南昌大学第一附属医院 江西南昌330006；2江西省中医药研究院 南昌330046；3浙江中医药大学 杭州310053）

近年来，乳腺癌已成为危害全球女性健康的常见恶性肿瘤之一，而且随着生活环境及方式的改变，该病的发病率及病死率逐年升高，且乳腺癌已位居我国女性恶性肿瘤发病率之首[1]。 6年前，国家卫计委从年鉴中统计分布结果发现，我国城市中每10万乳腺癌患者死亡人数达4.25万， 在农村地区每10万乳腺癌患者死亡人数达2.83万。新增乳腺癌患者逐年增加，而且随着年龄的增长，乳腺癌的发病率升高，城市地区乳腺癌发病率高于农村。 可见乳腺癌对我国乃至全球女性的危害不容小觑。 迄今为止，乳腺癌的治疗仍是以手术切除、放疗、化疗及调节内分泌等方式为主。患者术后生活质量受到严重影响，放化疗产生的毒副作用，对患者的身体状况有明显影响。 临床实践表明，中医药治疗乳腺癌患者从整体出发，辨证论治，可显著提高疗效并减轻毒副作用。 中医药治疗可以减少乳腺癌的复发率和肿瘤转移率，提高患者的生存质量，延长患者的生存时间[2～5]。 本文探析柴胡疏肝散加减治疗乳腺癌的理论渊源。 现报道如下：

1 乳腺癌的中医病因病机

乳腺癌，中医学称之为“乳岩”。“岩”是指石头，岩石是坚硬的，难消散的东西，这跟临床上癌症的难治有异曲同工之理。 中医基础理论指出，乳房与五脏六腑中的肝脏关系密切。 同时在经络上，“足厥阴肝经上膈， 布胸胁绕乳头而行”，“女子乳头属肝”。从中医生理学角度出发，我们认为女子以肝为先天，而肝主藏血及疏泄，肝本性为体阴而用阳。 若肝的疏泄功能正常，则人体全身的气血运行正常，可充满于冲任之中，进而起到调节乳房的功效。 乳腺癌的发病机制涉及到多种因素，西医着重从生育史、哺乳史、家族遗传史及性腺激素等刺激及饮食等方面阐明其病机。中医学认为，情志内伤可导致各脏腑功能失常，主要由肝功能失调，导致气血运行紊乱，久则出现气滞、痰凝及血瘀相互搏结于乳络， 而成“乳岩”。 正气虚弱，气血阴阳不足，脏腑功能减退，邪客于乳络是引起此病的内因，而风、寒、暑、湿、燥、火六淫外侵，邪毒留于体内，成为主要的外在发病原因。肝主情志，喜条达而恶抑郁，若气机运行不畅，则可致肝气郁结，郁久可生结节。 正如朱丹溪在《格致余论》中所说，“忧怒抑郁，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核……名曰乳岩”。明代医家陈实功在《外科正宗》 中指出：“忧思郁结， 所愿不遂， 肝脾气逆……结积成核”，均表明肝郁可能是乳岩的主要病因之一。

2 乳腺癌与肝郁的相关性

2.1 古代医家对肝郁与乳岩发生关系的认识 古代医家分别从内科与外科角度分析乳岩的病因病机及诊治方法，主要有两种理论。 一是朱丹溪在《格致余论》中指出：“乳子之母，不知调养，怒忿所遂，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通，而汁不得出，阳明之血沸腾，故热甚而化脓”，“所乳之子，膈有滞痰，口气焮热，含乳而睡，热气所吹，遂生结核”。也就是说，朱丹溪从哺乳期妇女哺乳的特点，以及乳房的经络分布特点分析乳腺疾病的发生过程。 他认为乳房是人体中阳明经绕行的气血交汇之地，乳头属于厥阴肝经，而哺乳的过程主要是通过乳头将乳汁排出，若是乳头出现郁滞不通，导致肝经气滞，即肝郁气滞，久而久之可导致乳岩的发生。 同时朱丹溪也认为：“若于始生之际，便能消释病根，使心清神安，然后施以治法，亦有可安之理”。可见他的观点是肝属于风木之脏，喜调达而恶抑郁，若是失于疏泄，则可引起气运不畅，瘀堵有形之物结于乳络，久而久之则可发展为乳岩。 在治疗上，朱丹溪提出从肝胃治疗为主，并给予青皮、枳壳等疏泄足厥阴肝之滞，并用石膏等以清阳明胃经之热，根据情况加瓜蒌子、夏枯草等以消肿散结，且配生甘草以健脾益气行肝血之浊。

另一种理论是清代高秉钧在所著的《疡科心得集》中提出“夫乳属阳明，乳中有核，何以不责阳明而责肝。 以阳明胃土最畏肝木，肝气有所不舒，胃见木之郁，惟恐来克，伏而不扬，气不敢舒；肝气不舒，而肿硬之形成；胃气不敢舒，而畏惧之色观”。 清代王洪绪在《外科证治全生集》中表明：“初起乳中生一小块，不痛不痒……此因哀哭忧愁，患难惊恐所致”，“乳岩乃心肝二经，气火郁结，七情内伤之病”。 清代马文植在《医略存真》中指出：“乳岩，乃七情致伤之症，以忧思郁怒，气积肝胃而成。 气滞于经则脉络不通，血亦随之凝泣，郁久化火，肿坚掣痛”。 高秉钧也认为，治肝为治乳腺癌的主要治则，调肝则乳腺肿物也可消散。 由上诉古代医家的论述我们可以看出，早在数百年前古代医家就已经发现乳腺癌的发病与患者的情志因素有关，在治疗上需以疏肝解郁、调畅情志为主。

2.2 现代学者对肝郁与乳腺癌发生的相关性认识乳腺癌发病与情志改变有关，而肝郁又为情志病因中的首位。 现代学者分别从痰饮等方面阐述了乳腺癌与肝郁的相关性。 比如林丽珠和周仲瑛等认为乳腺癌患者多情绪压抑，导致气机受阻，肝失调达疏泄，最终可致痰饮内结[6～7]。 从中医角度出发，痰饮不仅仅属于病因，也是疾病的病理产物。 人体长期的情绪抑郁会引起气机失调，脾失健运，运化功能不及，可内生成痰饮，痰饮阻滞于经络，久可内生癥瘕。同时痰阻气机，也可使气机壅塞，全身气机不畅，变生百病。 可见，痰饮与肝郁相互影响，互为因果，导致乳腺癌的产生。 焦中华等[8]从脏腑病因学研究发现肝郁伤脾是乳腺癌的主要病因，患者多有情志不舒或者忧思伤脾，最终导致肝失疏泄，横逆犯脾，致脾失健运，不能运化津液，瘀滞致痰浊，而痰浊瘀阻经络，可聚结成块而致癌症。 冲任之脉为人体气血之海，若是冲任失调，亦可致气滞血瘀，引起乳腺经络受阻，变生肿瘤。 虽然乳腺癌的病位仅表现在乳房，但其实它与肝、脾、冲任等其它脏腑经络也有密不可分的关系。 宋俊莲等[9]专家则认为，乳腺癌应属于肝络之病，肝病日久入络而伤血分，血分致病有易滞易癖、易入难出、易积成形的特点，久而成积聚，即乳腺癌。 如果时常肝气失调，导致经络之气机不畅，影响人体内微循环的运行， 引起乳腺组织局部的血流不通，致瘀血形成，久则癌肿生成。

中医情志因素与现代医学中的社会心理学内容极为相似，情志因素对乳腺癌的发生、发展与预后的影响非同小可，甚至可以说，抑郁或（和）焦虑的情绪可能是乳腺癌发病的重要影响因素。在中医学中，情志因素属于三大致病因素中的“不内外因”，“七情致病”是中医病因学的重要组成部分，情志致病总病机应当归于气机的失常。 正如明代虞抟在《医学正传》中指出：“此症多生于忧郁积忿之中年妇女”。当出现负性情绪，且该情绪存在人体内时间过长，或超出正常生理调节的范围时，可能会引起机体的气血失调，导致脏腑气机失衡而致病。 而肝脏是人体调节情志的主要场所，性喜条达而恶抑郁，若机体长期气机运行不畅，则可致气血阻于乳络，最终发为乳腺癌。

3 柴胡疏肝散治疗乳腺癌的理论基础

柴胡疏肝散为明代张景岳所创立的方剂， 首见于《景岳全书·古方八阵·散阵》中：“若外邪未解而兼气逆胁痛者，宜柴胡疏肝散主之。 柴胡疏肝散，治胁肋疼痛，寒热往来”。可见，柴胡疏肝散自古即为疏肝理气的代表方剂， 其功用主要是疏肝解郁， 行气止痛，临床常用于治疗消化、心血管、妇科、男科等系统疾病，以及抑郁症、头痛、胁间神经痛、糖尿病、顽固性失眠等疾病。从生理及病机学说方面，肝经布于胸胁、乳房，肝功能失调易出现乳房胀痛或胁痛，久而久之，疼痛可由一点发展为一块，范围扩大，根据气滞血瘀理论，遂可结于乳中而成癌。 故治乳当治肝，治肝应调气。 因此，在临床辨证论治处方中，疏肝理气常配合运用化痰祛瘀、软坚散结的药物以助于消除乳腺癌肿，从而改善乳腺癌患者的生存质量，降低复发率。

柴胡疏肝散方中柴胡、枳壳、川芎、郁金与香附等可疏肝理气行滞，当归、白芍可养血柔肝；桃仁、制没药及制乳香等可活血化瘀，配以半夏、浙贝母、瓜蒌、胆南星及山慈姑等化痰消肿散结，佐用甘草以调和诸药。全方体现了理气驱邪而不伤正之理，疏散中有收敛。故我们认为在临床上，辨证属肝郁气滞兼见痰瘀互结的乳腺癌患者， 均可选柴胡疏肝散作为主方。

4 讨论

不管从西医还是中医角度而言，乳腺癌的发生、发展是一个复杂的生物学过程，肝郁是其基本病机之一，疏肝解郁是其对应的基本法则，而柴胡疏肝散是疏肝解郁之基本方。 中医药在治疗乳腺癌方面有其独特的优势，可通过调整机体的阴阳、气血及脏腑功能平衡，达到治疗疾病的目的。 柴胡疏肝散的应用范围较广，疏肝解郁散结的作用大，且毒副作用小，在女性常见的乳腺癌治疗中发挥着重要作用。