老年跌倒综合评估及干预研究进展

吴红依，王建荣，程少荣，张黎明

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是一个从疾病情况、躯体功能状态、认知心理因素和社会支持环境等多方面评估和筛查老年综合征的重要工具［1］。跌倒作为老年综合征之一，发生率、致死率及致残率均较高。据报道，65岁以上人群跌倒的年发生率为30%～40%，80岁以上老人跌倒发生率高达50%［2］。从老年综合评估角度关注跌倒问题，可以从多方面、多维度筛查老年人跌倒风险，尽可能减少不良事件的出现，进而为临床判断干预措施的有效性提供可靠依据。本文旨在综述国内外包含跌倒评估的老年综合评估研究进展，比较分析不同的老年综合评估及个性化干预手段在降低老年人跌倒风险中的效果。

1 老年跌倒综合评估的意义

我国是世界上人口老龄化规模最大的国家。据2019年底数据显示，中国65岁及以上老年人口已达17 603万，占总人口的12.6%［3］。而跌倒是 65岁以上老年人伤害和死亡的第一大原因［4］。按照60岁以上人群跌倒年发生率为30%推算，我国每年大约5 000万老年人会发生1次或多次跌倒。近年来，学者们逐渐倾向于应用综合评估的方法分析老年人跌倒问题。老年跌倒综合评估是以“老年人跌倒问题”为中心的一种诊疗模式，目的在于全面评估老年人的生理病理因素、躯体功能状态、心理和社会因素等，以便有针对性地制订干预方案。全面、详细、综合地评估和筛查老年人跌倒危险因素，并根据筛查结果进行个体化干预，对降低老年人跌倒发生率、提升老年患者安全有着重要临床意义。

2 老年跌倒综合评估的应用现状

2.1 国外老年跌倒综合评估研究现状 国外老年综合评估发展较早，目前已广泛应用于慢性疾病管理、肿瘤患者化疗管理等领域，在提高患者生命质量、延长生存期限等方面取得了良好效果。20世纪70年代，Warren就在医院创立了老年病学评估单元，通过对老年人的系统评估，帮助其正确应对治疗和护理，提高了老年患者的生活质量［5］。 Parsons 等［6］通过随机对照研究发现，国际家庭护理评估量表（International Resident Assessment Instrument for Home Care，Inter-RAI-HC）能有效评估并识别老年人的功能状态及健康情况。该评估工具目前已被多国广泛采纳和应用［7］。 Granero等［8］通过对门诊170例老年人的综合评估发现，老年人的主要健康问题包括睡眠障碍、尿失禁、跌倒及认知障碍等，同时也验证了CGA是一项能发现潜在健康问题的评估工具。Eamer等［9］对CGA应用于外科手术进行了系统综述，得出CGA能有降低患者术后死亡率、缩短住院天数、降低医疗费用等结论。Hernandez等［10］研究发现，CGA能有效识别和降低肿瘤患者不良事件的发生。Shields等［11］通过荟萃分析发现CGA能有效降低骨折术后老年人谵妄的发生率。Chadborn等［12］强调了CGA在英国养老机构长期照护中的重要作用。Williams等［13］通过大样本调查分析认为，社区老年癌症患者跌倒发生率与CGA中的多项评估结果相关。

2.2 国内老年跌倒综合评估研究现状 国内对CGA的研究起步较晚，但近年来随着老年人口剧增、老年医学的发展以及人们对老年人健康幸福生活关注度的提高，CGA在国内的研究应用开始兴起并迅速发展起来。北京协和医院老年医学科自2010年起对所有老年住院患者进行综合评估，是国内较早开展CGA的单位之一，目前已形成具有综合评估、个体化干预的老年评估管理 GEM （geriatric evaluation and management）病房，通过在门诊实施针对性的组件式评估，并在医院内外连续医疗中调整相关评估，提高了评估效率和医护照料的水平［14］。曹倩等［15］通过对高血压患者进行老年综合评估，有效提高或维持了患者的生活质量，取得了更优的降压治疗效果。常绪田等［16］通过在科室成立老年综合评估护理小组，并结合老年住院患者的特点，使用Beers标准评估潜在不合理用药情况，使用SAS评分、SDS评分评估患者焦虑、抑郁状况，同时针对老年患者的平衡功能、肌力、握力等重点问题进行干预，最终随访提示CGA的开展使住院患者的跌倒发生率、跌倒后的伤害率均有所下降。孙艳秋［17］的一项随机对照实验结果显示，在存在跌倒高风险的住院老人中运用CGA，能有效降低其跌倒发生率、改善其平衡能力、降低住院日、提高患者生命质量。

3 老年跌倒综合评估的工具

跌倒风险评估的核心是全面筛查，但目前国内外还没有全面筛查的统一规范和标准，国内大多数研究和实践采用的是单项评估量表的组合。

3.1 Morse 跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS） MFS主要评估跌倒的内在因素，包括过去3个月的跌倒史、1个以上医学诊断、药物治疗、使用助行器、步态和认知状况6项内容，总分125分，得分越高，表明研究对象跌倒风险越高［18］。从文献报告中可见，该量表主要应用于住院患者跌倒风险筛查，其ROC曲线下面积、预测敏感度和特异度均较高，且评估过程只需2~3 min，能实现快速评估。

3.2 托马斯跌倒风险评估工具 （St Thomas’s Risk Assessment Tool,STRATIFY） 该工具主要用于住院患者的跌倒风险筛查，内容包括患者在入院时已发生跌倒、躁动不安、影响日常功能活动的视力障碍、频繁如厕、活动无耐力等5项内容，每项得1分或0分，总分≥2分时提示跌倒风险较高［19］。STRATIFY适用于初筛住院患者跌倒风险，其特异度为68%~88%，灵敏度为92%~93%，但此量表内部一致性较低，使用时建议对个别条目进行修订。

3.3 约翰霍普金斯跌倒风险评估量表（Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool,JHFRAT）［20］该量表由美国约翰霍普金斯医院研究小组研制，包括2个部分，第1部分为跌倒风险快速分类；第2部分评估包括年龄、跌倒史、排泄、躯体活动、认知功能、服药史、携带管道等7项。若患者不符合第1部分的任何一项，则进入第2部分继续评估。量表总分为35分，评分≤5分表示跌倒风险较低，6~13分表示存在中度跌倒风险，评分≥14分表示跌倒风险较高。该量表用于老年住院患者，目前国内尚未见其灵敏度和特异度的相关报道。

3.4 躯体功能评估工具 机体平衡、步态等躯体功能评估方面，计时起立-行走测验 （time up and go test，TUGT）、Tinetti步态及平衡测试量表、Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）等均是跌倒风险评估的常见工具。①TUGT：要求受试者从椅子上站起，以正常步速行走3 m后转身返回椅子并坐下，记录整个过程所花费的时间，如用时≥12 s则提示被试对象存在较高的跌倒风险。TUGT的测试时间只需2~3 min，适合社区老年人跌倒风险筛查。②Tinetti步态及平衡测试量表：包括日常生活综合活动的平衡测试10项及步态测试8项，满分 28分；19~24分提示平衡功能障碍，＜19分提示存在跌倒高风险。该测试耗时约10~15 min，且个别项目老年人不易理解。③BBS：目前广泛用于神经系统疾病（如脑卒中、帕金森等）患者或健康老年人。该量表评估内容包括日常活动的14个项目，总分56分，得分≤45分提示存在较高跌倒风险。BBS灵敏度和特异度良好，但测试耗时约20 min，限制了其使用范围［21］。

3.5 居家跌倒风险筛查工具 （Home Falls and Accidents Screening Tool，HOME FAST） 该工具由澳大利亚学者 Machenzie等［22］于2000年研制，主要针对社区居家老年人跌倒风险筛查，评估内容包含家庭环境和躯体功能2个部分，共25项内容，每项内容计1分，得分越低提示被试者跌倒风险越高。报道显示该量表具有良好的信度和效度，但并未涉及部分居家环境危险因素，因此量表可信度有待进一步研究。

3.6 跌倒自我效能评估工具 跌倒效能量表（Falls-Efficacy Scale,FES）、修正版跌倒效能量表（Modified-Falls Efficacy Scale，MFES）、国际跌倒效能量表（Fall Efficacy Scale International，FES-I） 等均是常用的老年人跌倒相关评定量表。这些量表已被多项研究证实具有良好的信度、效度，有良好的跌倒风险预测能力，能稳定、有效地评价老年人跌倒自我效能［23-24］。

3.7 评估工具的选择 综合评估时可根据评估对象不同的诊疗地点、诊疗目的选用不同的评估工具。全面的综合评估更适合高龄、衰弱的住院老年患者，合理的评估可有效降低该类人群跌倒的发生率，提高其生活质量。对于健康状况较好的一般社区居民，可通过快速筛查与评估相结合、自评与他评相结合的方式进行评估，既能节省人力和时间，又能提高临床工作效率［25］。

4 老年跌倒预防的综合干预措施

老年综合评估不只是字面上的“评估”，同时也包含对干预内容的提示，是一个“评估—干预—再评估—再干预”螺旋上升的过程。依据综合评估结果对老年人采取适当的干预措施才能真正让老年人群获益。老年人跌倒是综合因素作用的结果，因此给予多学科、多维度的个性化干预措施才是降低跌倒发生率的有效途径。常见的跌倒预防干预措施包括以下几个方面。

4.1 健康教育 健康教育是预防老年人跌倒的有效方法。陈高飞［26］通过对65岁老年人进行综合评估发现，跌倒的发生与老年人及照护者对跌倒预防的相关知识认知不足有关，并在此基础上制订了相关培训目标计划，通过加强预防跌倒的健康教育（包括对老人进行穿戴指导、使用床栏指导、“起床三部曲”指导等），老年人的跌倒发生率和损伤程度均有所下降，与对照组差异有统计学意义。宋咪等［27］针对太极对预防老年人跌倒的效果进行了荟萃分析，结果表明太极+教育组或太极组在降低老年人跌倒发生方面的效果与教育组一致，提示临床医护人员应重视老年人跌倒相关健康教育。具体健康教育的实施，首先需要指导老年人及家属识别日常生活中存在的跌倒危险因素，然后针对性采取相应的干预措施。可通过讲座、宣传栏、宣教手册、视频等相结合的方式开展健康教育，以提高老年人预防跌倒的意识，帮助其掌握预防跌倒的知识和技能，进而有效降低跌倒发生率。

4.2 平衡肌力训练 多项研究证明，体育锻炼（有氧训练、抗阻训练、耐力训练）能有效减少肌肉力量和肌肉质量的下降［28］。 Boshuizen 等［29］研究结果表明，抗阻力运动能有效提高老年人的下肢肌力、改善其平衡能力，从而减少跌倒的发生。皮红英等［30］以OEP为基础设计出一套下肢肌力训练体操，并通过对照研究证明该套体操可改善高跌倒风险人群的平衡能力，加快老人步行速度，协助其增加运动稳定性；并可提高跌倒中风险人群的运动控制能力，在一定程度上预防跌倒的发生。付松芳等［31］针对老年男性的一项研究提示，体育舞蹈锻炼能有效增加老年男性的骨密度，减少骨质疏松的发生，同时可延缓下肢肌肉含量的减少，增强下肢肌力。目前，平衡肌力锻炼方法诸多，但尚未有明确证据表明哪种方法更适合老年人。因此，在为老年人制订运动计划时，应充分考虑安全性和适用性。

4.3 居家环境改造 老年人主要的活动场所是社区和家中，且室内跌倒的发生率较高。因此，构建安全的室内居家照护环境十分重要。胡梦梦［32］的研究显示，不同程度失能老人室内跌倒多发地点也有所不同：轻度失能老年人的跌倒主要发生在卫生间，占28.0%；中度失能老人跌倒主要发生在客厅，占43.5%；重度失能老人跌倒则主要发生在卧室，占50.0%。可见，需根据老人的失能程度对居家环境进行针对性的改善指导，以有效减少跌倒的发生。

4.4 积极治疗相关疾病 老年人往往合并多种慢性疾病，这也成为跌倒发生的重要因素。因此，积极治疗原发疾病是预防跌倒的重要管理措施。如对于帕金森、脑卒中、周围神经炎等神经系统疾病患者，合理的用药指导和康复训练指导能有效减少其跌倒的发生。而对于患有高血压、低血压、贫血的老人，应关注其是否有头晕头疼史；针对患有糖尿病的老人，应询问其是否发生过低血糖；有尿失禁症状的老人，可指导其进行盆底肌功能锻炼；对于患有骨关节病变的老人，在积极治疗关节疾病的同时，要加强下肢肌力和平衡能力锻炼等。

4.5 其他干预 对跌倒的恐惧是跌倒后常见的心理反应。有研究表明，增强患者的跌倒自我效能是评价干预效果的重要指标之一［33］。焦虑、抑郁、视力或听力下降、独居、步态不良等多重危险因素可共同导致老年人跌倒的发生。因此，对老年人的跌倒进行综合评估，并根据评估结果合理采取个性化的综合预防措施是有效干预的重要前提。老年人跌倒预防不仅是疾病治疗的问题，还涉及护理、康复、营养、药物、心理、社会支持等多方面。预防老年人跌倒的干预需要多学科共同参与、多因素共同管理，采取综合性干预措施才能真正降低跌倒发生率和伤害率。国内的老年人综合评估及干预大多由老年多学科专家团队或资深临床护士承担。护士作为健康指导的执行者，需要接受更有针对性的培训和指导，从而保障老年人跌倒干预措施的有效落实。

5 小结

老年人跌倒发生与肌力下降、平衡功能减退、合并多种综合征以及社会环境等多种因素有关。因此，对跌倒危险因素进行综合评估并提出行之有效的干预措施是防止老年人跌倒的重要环节。目前，国内老年跌倒综合评估仍处于探索阶段，后续研究可借助信息化及数据挖掘技术，开发适用于社区、门诊、病区等不同医疗场所的跌倒综合评估及干预管理平台，帮助医务人员实现更客观的风险评估和预判，进而提供个性化干预措施、降低跌倒发生率，提高老年人生活质量。