影响宫颈球囊引产效果的多因素分析

赵 花，何 凤，黄 芳，彭顺英，郑晓霞，鲁顺琼

（肇庆市第一人民医院 妇产科，广东 肇庆 526000）

分娩的发动是多种因素综合作用的结果，孕晚期很多孕妇因各种原因需提前终止妊娠时，则需要借助药物或机械因素助其引产，引产是产科最常用的处理高危妊娠的技术之一。而宫颈成熟是发动分娩的必要前提，促宫颈成熟便是影响引产成功的关键环节。目前药物和机械性方法是促宫颈成熟最常用的方法，而宫颈球囊因其有效性和安全性已广泛应用于临床，但仍有引产失败可能[1]。本研究分析了影响球囊引产成功的各临床因素，将为临床使用宫颈球囊提供理论依据，实施个体化引产，提高引产成功率，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 收集2017年2月-2019年2月在我院产科使用一次性球囊（爱婴）宫颈扩张器引产的孕足月产妇320例的临床资料进行回顾性分析，根据引产结果将其分为引产失败组和引产成功组。纳入标准：①宫内单活胎，头位，孕周≥37周，未临产；②有引产指征，宫颈Bishop 评分≤6 分；③胎膜未破，无阴道试产禁忌症。排除标准：①生殖道炎症；②疤痕子宫；③明显头盆不称；④孕妇伴严重并发症或合并症（如严重的心、肺、肝、肾等疾病），不能经阴道分娩或不能耐受或者。引产指征包括：延期妊娠（孕周≥41 周）116例，妊娠期糖尿病102例，羊水过少82例，妊娠期高血压疾病16例，胎盘功能减退12例，妊娠期肝内胆汁淤积症6例，系统性红斑狼疮2例，血小板减少症2例，其中21例产妇有2 个或2 个以上引产指征。

二、方法 采用回顾性分析方法，翻阅2017年2月-2019年2月期间在我院产科住院并使用宫颈单球囊引产的产妇病例资料，筛选符合研究条件的病例，记录产妇年龄、身高、体重、体质指数（BMI）、孕龄、孕产次、宫颈Bishop 评分、新生儿体重等资料。观察引产结果，并分析影响引产成功的因素。符合条件的孕妇经其知情签字同意后，于第1d 下午放置球囊引产，向球囊内注入150mL 生理盐水，并行胎心监护，无异常后可自由走动。若球囊自行脱落，则根据孕妇宫缩情况，酌情予人工破膜，根据情况适时加用缩宫素引产；未脱落的球囊则留至第2d 上午予以拔除，并根据宫颈评分及孕妇的宫缩情况采用人工破膜或静滴缩宫素继续引产。引产成功的标准为球囊放置后48h 内通过阴道分娩，引产失败的标准为放置球囊48h后仍未临产或分娩为引产失败，改用其他方法终止妊娠。统计引产结果及终止妊娠的方式，采用Logistic 回归分析影响引产成功的临床因素。

三、统计学方法 使用SPSS17.0 软件对研究数据进行统计分析，计量资料比较采用t检验；采用Logistic 回归分析分别进行单因素及多因素(enter法)回归分析，评估相关指标，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果 一、球囊引产效果及结局 320例产妇中，248例引产成功，其中245例顺产，3例产钳助产。72例引产失败，均以剖宫产结束分娩，其指征包括活跃期停滞、宫内感染、相对性头盆不称、胎位异常、试产失败、胎儿窘迫、脐带脱垂和社会因素等。其中有1例发生头转臀位，有1例出现脐带脱垂，分析可能为球囊置入后胎头上浮引起；有3例出现宫内感染，并经胎盘病理检查及细菌培养所证实。新生儿轻度窒息5例，无重度窒息新生儿。所有产妇及新生儿预后均良好。

二、2组产妇引产影响因素分析 引产成功组产妇拔除球囊后宫颈评分高于引产失败组，且产次也多于失败组，差异显著（P＜0.05），见表1。

三、影响宫颈球囊引产效果的多因素Logistic回归分析 将单因素分析有意义的4 个因素（产次、拔除球囊后宫颈评分、体重、身高）、孕妇年龄及BMI 纳入多因素logistic 回归分析，结果显示产次、年龄和取出球囊后宫颈Bishop 评分这3 个因素是影响球囊引产效果的相关因素（P＜0.05）。产次多、取球囊后宫颈评分高为影响引产成功的有利因素（P＜0.05），年龄与引产成功成负相关，见表2。

讨 论 宫颈成熟是发动分娩的必备条件。促宫颈成熟和引产的方法很多，包括药物和机械性方法。不管采用哪种方法，其目的都是促进宫颈变软，变薄并扩张，从而降低引产失败率，减少从引产到分娩的时间。宫颈球囊类似胎先露部可对宫颈进行机械性压迫，使子宫收缩、宫颈变短变软，从而促进子宫下段形成，达到引产目的[2]。其次，宫颈球囊可促使宫颈局部蜕膜分泌前列腺素，促进宫颈软化成熟，最终诱发宫缩。在拔除球囊后，先露继续下降可持续刺激子宫下段，可进一步提高引产成功率。而且机械性促宫颈成熟诱发宫缩过频的风险低，比较安全。我院使用的是爱婴单球囊宫颈扩张器，与双球囊一样，它也是运用机械性方法促使宫颈变软成熟，但宫颈球囊往往不能诱发子宫收缩，大多需联合应用缩宫素引产。国外研究表明，与单独使用缩宫素引产对比，联合使用缩宫素与宫颈球囊引产可明显缩短阴道分娩时间并显著降低剖宫产率[3]。我院使用的宫颈爱婴单球囊促宫颈成熟及引产，成功率达77.5%，与以往报道类似[4]。本研究中所有产妇及新生儿预后良好，再次证实球囊引产的安全性及有效性。孕晚期引产成功主要取决于2 个因素：引产对象和引产方法。因为引产对象的个体差异比较大，所以本研究目的将根据孕妇个体特征的差异，分析影响宫颈球囊引产效果的个体因素，为临床制定合适的引产方式提供参考依据。经多因素回归分析，我们发现孕妇的产次、年龄和拔除球囊后宫颈评分是球囊引产的独立影响因素。孕妇产次、拔除球囊后宫颈评分与引产效果呈正相关，与同类研究结果一致，而孕妇年龄越大，引产成功率越低[5]。本研究中，引产失败组产妇拔除球囊后宫颈Bishop 评分明显低于引产成功组。由此可见拔除球囊后的宫颈Bishop 评分越高，引产成功率也越高。因此，对拔除球囊后宫颈成熟度改善不大的孕妇，可采取其他方式联合引产，若其产程进展情况不理想，可适当的放宽剖宫产指征，确保母婴安全。其次，我们的研究结果显示产次增加可提高引产成功几率，与同类研究结果相似[6]。这是由于经产妇的软产道组织弹性比初产妇好，球囊引产后更有利于分娩的发动和顺产。从0R 值来看产次对引产结局影响最大。本研究结果显示年龄越大引产成功率越低。随着产妇年龄的增长，由于体内雌激素受体数量下降，其对雌激素的敏感性也降低，子宫肌层及宫颈的顺应性亦降低，从而导致引产失败率升高。本研究发现孕妇身高、体重、新生儿体重及孕龄等对引产效果无显著影响，这与既往的研究结果不一致[7]。由于胎儿和孕妇体重及BMI 增加是互相影响的3 个因素，其因果关系尚未明确，还存有争议。国外研究发现孕期体重增加过多可导致胎儿体内脂肪过度积聚、新生儿体重过大[8]。且BMI 偏大的产妇软产道内脂肪过多，分娩时可造成阴道及宫口扩张困难，分娩的阻力增大，从而阻碍胎头下降及娩出。本研究中孕妇BMI 在单因素分析中有统计学意义（P＜0.05），但纳入多元回归分析后发现其对引产的效果无明显影响，提示孕妇BMI 增加可影响引产效果，但不是独立的影响因素。

表1 引产效果的影响因素分析（±s）

表1 引产效果的影响因素分析（±s）

影响因素 引产成功组 引产失败组 t P年龄（岁）28.02±4.73 28.35±4.69 -0.520 0.604身高（cm）158.45±8.64 158.32±4.42 0.169 0.298体重（kg）66.45±8.53 67.71±9.38 -2.651 0.432体质指数（kg/m2）27.16±13.35 27.76±3.16 -0.652 0.544孕龄（日）281.87±7.70 281.69±8.39 0.156 0.479产次（次）0.53±0.71 0.18±0.42 3.982 0.000孕次（次）2.14±1.19 1.74±1.01 2.881 0.178放球囊前宫颈评分 3.25±1.15 3.40±1.31 -0.873 0.142取球囊后宫颈评分 7.44±1.27 6.01±1.43 7.571 0.000新生儿体重（kg）3.24±0.41 3.34±0.4 -1.766 0.849

表2 多因素Logistic回归分析结果

综上所述，单球囊联合缩宫素静滴是安全有效的引产方法。孕妇的产次、取球囊后宫颈评分及年龄可以作为预测球囊导管引产的有效指标。经产妇、宫颈成熟度改善明显是引产成功的有利因素，年龄是影响引产成功的不利因素。故引产前应进行仔细评估，选择合适的引产对象和引产方式，提高宫颈球囊引产成功率。