玉溪14例新型冠状病毒肺炎患者的回顾性分析

王巧凤，杨艳霞，李 阳，赵丽惠，石俊华，曾荣昆

（云南省玉溪市人民医院 感染性疾病科，云南 玉溪 653100）

自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例不明原因肺炎患者，经相关病毒分型检测，于2020年1月7日实验室检出一种新型冠状病毒，1月10日完成了病毒核酸检测，1月12日世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为“2019 新型冠状病毒（2019-nCOV）”，2月11日世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎命名为COVID-19。新型冠状病毒属于β 属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60～140nm[1，2]。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。主要传播途径是经呼吸道飞沫和接触传播。随着疫情的蔓延，我市自2020年1月25日起相继发现了此类病例，截止3月2日，我院共收治确诊病例14例，治愈出院13例，死亡1例，现报告如下。

资料与方法

一、病例来源 14例患者均为云南省玉溪市人民医院收治的新型冠状病毒感染的患者，全部符合国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》中新型冠状病毒感染确诊病例诊断标准[1]。

二、临床特征收集 14例确诊患者均在入院第1d 采集流行病学资料、症状、体征及血常规、血生化、感染性标志物、胸部CT 检查结果，总结治疗情况。白细胞数（WBC）参考范围3.5～9.5×109/L，淋巴细胞数（LYMPH）参考范围1.1～3.2×109/L，降钙素原（PCT）参考范围0～0.046ug/L，C- 反应蛋白（CRP）参考范围0～5mg/L，白细胞介素-6（IL-6）参考范围0～7ng/L，血沉（ESR）参考范围0～20mm/h。

三、统计与分析 使用SPSS19.0 软件进行统计描述和分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用构成比描述，计量资料组间比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料 14例患者中男6例（42.9%），女8例（57.1%），男女比例1∶1.3。年龄最小10.8岁，最大76岁，平均（45.5±20.9）岁，重型、危重型组平均年龄（62.8±8.4）岁。患者均非医务人员。起病后平均3.5（1～7）d 入院。住院时间9～31d，平均19.6d。临床分型轻型3例（21.4%），普通型7例（50%），重型2例（14.3%），危重型2例（14.3%）。50%患者有慢性基础疾病，包括高血压、糖尿病、甲减、冠心病、脑梗塞、慢性支气管炎、甲状腺癌。4例重型、危重型患者均存在慢性基础病。治愈出院13例，死亡1例，死亡病例为72岁男性患者，有糖尿病、冠心病、心绞痛、脑梗塞、高血脂基础病，从发病到死亡26 天，见表1。

二、流行病学史 14例患者中有武汉及周边城市旅居史10例（71.4%），密切接触过确诊患者3例（21.5%），1例（7.1%）有病例报告社区旅行史。其中7例（50%）为家庭聚集性发病。

三、临床症状和体征 14例患者85.7%都出现发热，多为低热，57.1%有咳嗽，多为干咳，42.9%有乏力、纳差，50%有腹泻（腹泻均在服用洛匹那韦/利托那韦后出现，考虑药物副作用），21.4%有痰中带血，28.6%有呼吸困难，14.3%有鼻塞、流鼻涕，所有患者均无咽痛和眼结膜充血。2例患者出现呼吸衰竭，其中1例合并循环衰竭。死亡患者病情进展迅速，治愈患者相对缓慢，见表2。

四、实验室检查 14例患者中11例（78.6%）白细胞数正常，2例（14.3%）下降；7例（50%）淋巴细胞数正常，7例（50%）淋巴细胞下降；1例血小板下降，其余血小板均正常；7例（50%）PCT 升高，8例（57.1%）CRP 升高；10例IL-6升高（71.4%）。10例（71.4%）血沉升高。将患者分为轻型、普通型组（10例），重型、危重型组（4例），前者PCT，CRP，IL-6，ESR 均明显低于后者（P＜0.05），而淋巴细胞数明显高于后者（P＜0.05），两者白细胞数无明显差异（P＞0.05）,见表3。

五、肺部影像学 14例确诊患者中3例肺部CT 无炎症，4例为单侧肺多叶病变，7例双侧肺多叶病变。其中重型、危重型患者治疗过程中肺部病变进展迅速。

六、治疗情况 根据国家卫健委印发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第五版修正版）[1]，治疗上以抗病毒、抗感染、营养支持、调节免疫、氧疗及对症治疗为主。

1.抗病毒治疗 14例患者均使用洛匹那韦/利托那韦口服联合干扰素α-2b 雾化吸入，疗程14d，其中4例在使用上述方案停药后复查病毒核酸仍未阴转，故再次予磷酸氯喹片联合盐酸阿比多尔治疗7d后病毒核酸阴转。

2.抗感染治疗 2例轻型患者未使用抗生素，6例患者因出现炎症指标升高、肺部炎症予单用一种抗生素口服（盐酸左氧氟沙星片、莫西沙星片、阿奇霉素片），6例患者因肺部病灶进展、CRP、PCT 进行性升高静脉使用抗生素（盐酸莫西沙星氯化钠注射液、头孢哌酮舒巴坦钠、阿奇霉素注射液、哌拉西林他唑巴坦钠、利奈唑胺葡萄糖注射液）。3例因继发真菌感染使用抗真菌药（伏立康唑片、氟康唑胶囊）。

3.激素、免疫治疗 4例重型、危重型患者按（1～2）mg·kg-1·d-1标准使用了3～5d 甲泼尼龙琥珀酸钠，同时给予人免疫球蛋白，其中1例患者使用间充质干细胞。

4.中医中药治疗 所有患者均按照新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）[2]，在中医医生指导下联用中医汤药治疗，方剂包括六君子汤药、清肺排毒汤。

5.氧疗 12例使用鼻导管吸氧，2例使用经鼻高流量吸氧（其中1例气管插管后因呼吸、循环衰竭死亡）。

6.心理干预 医务人员及时详细的与患者沟通病情进展、进行心理疏导，建立战胜疾病的信心。

7.其他 对症支持治疗根据患者情况适当给予止咳化痰、补液、保肝、肠内营养支持等对症治疗。

讨 论

新型冠状病毒是一种新发现的冠状病毒，研究显示此病毒与SARSr-COV 和MERSr-COV 有明显区别[2]，具有传染性强，发病率高的特点，目前已在全球引起大流行。已有研究显示[3]，患者大多数年龄在30～79岁之间（86.6%），85.8%都具有武汉暴露史。从我院收治的患者来看，年龄最小10.8岁，最大76岁，发病人群覆盖儿童、青壮年、中老年，人群普遍易感，大部分患者都有武汉暴露史。其中71.4%患者症状较轻，重型、危重型患者占比28.6%，平均年龄（62.8±8.4）岁，均合并不同程度的基础疾病，尤其是糖尿病，可见免疫力低、基础病多的中老年容易发展为重症、危重症。临床观察，患者多数表现为普通型和轻型，但合并基础疾病的老年男性病死率较高[4]，我们的死亡病例为72岁男性患者，有糖尿病、冠心病等多种基础病。14例患者的住院时间最短9d，最长31d，其中2例按诊疗方案的出院标准出院后，大便中仍可检测到病毒核酸，说明病毒排毒时间较长。患者中50%的患者为家庭聚集性发病，表明病毒传染性极强，戴口罩、手消毒、早发现、早隔离仍是目前预防病毒传播的最直接手段。

表1 超声检查与病理检查的误诊率[n=14，n（%）]

表2 4例患者的临床症状和体征[n=14，n（%）]

表3 轻型、普通型组和重型、危重型组WBC、LYMPH、PCT、CRP、IL-6、ESR 对比分析

我们观察下来，新冠肺炎患者多以发热，干咳、乏力为主要临床表现，发热多表现为低热，少部分患者是在治疗过程中出现发热，分析可能是合并细菌感染。但出现胸闷、呼吸困难、痰中带血要警惕发展成重症，这与现有研究结果相符[5]。李雪杰[6]等在92例COVID-19 患者中发现5例合并有结膜炎，其中1例以结膜炎为首发症状，然后被确诊新型冠状病毒感染，但我们收治的14例患者都没有结膜炎体征，推测是由于样本量小的原因，目前结膜是否能作为新冠病毒入侵的重要部位仍有待进一步验证。

我们研究显示大部分患者白细胞数正常或下降，50%患者出现淋巴细胞下降，这一结果表明，新冠病毒可能主要作用于淋巴细胞，尤其是T淋巴细胞。已有研究指出[7]新冠病毒颗粒通过ACE2受体进入纤毛支气管上皮细胞，然后感染其他细胞，在体内诱发细胞因子风暴，产生一系列免疫反应，引起外周血白细胞和淋巴细胞等免疫细胞的变化。且重型、危重型患者淋巴细胞数显著低于轻型、普通型患者，表明淋巴细胞损伤可能是导致患者病情恶化的重要因素。因为新冠病毒消耗了许多免疫细胞，抑制了人体细胞免疫功能，导致人体无法再清除病毒，还容易继发细菌、真菌感染，影响预后。李靖[8]等研究发现，T淋巴细胞水平与重症甲型流感患者的预后密切相关，CD4+T 细胞低的重症甲型流感患者入院28d 内死亡风险更高。回顾我们收治的2例重型、2例危重型患者，发现均存在淋巴细胞持续降低，病情发展迅速等特点，提示淋巴细胞计数可作为一项预警指标。Wei-jie Guan[9]等发表了针对1099名来自全国31 个省市新冠肺炎患者临床特征的回顾性研究，研究提出约36.2%的新冠肺炎患者出现了血小板减少（＜150×109/L），其中重症患者发生率更高为57.7%，非重症为31.6%。虽然尚缺乏新冠肺炎导致血小板减少程度的详细报道，我们也观察到1例危重型患者血小板下降，推测新冠病毒可能会抑制造血系统。此外，我们还发现大部分患者PCT，CRP，IL-6 都有不同程度的升高，PCT 为轻度升高（值均小于1.0ug/L，参考范围0～0.046 ug/L），PCT 升高常提示合并细菌感染，但因为实验室需要三级生物安全防护，所以未送检病原学培养。重型、危重型组PCT，CRP，IL-6，ESR 均显著高于轻型、普通型组，提示一旦出现PCT，CRP，IL-6，ESR 进行性升高应警惕发展为重型、危重型。已有研究[10]表明外周血白细胞数、淋巴细胞数、CRP，IL-6，这些指标可以预测新冠肺炎的严重性，因此临床医生对于所有确诊患者均应该密切动态监测上述指标，及时做出合理判断。14例患者有78.6%均出现肺部炎症，早期病变局限表现为磨玻璃样影，进展期病灶增多，累及多个肺叶合并部分实变，重症期双肺弥漫性病变，实变为主，可呈“白肺”表现[11]。因肺部影像学呈动态改变，因此建议临床动态复查肺部CT，尤其是临床症状加重的患者，但不建议胸部X 片，因为X线胸片常常会遗漏早期病变。

目前临床上尚无针对新型冠状病毒的特效抗病毒药，疫苗也在研究中，但已发现一些可能效的抗病毒药。治疗原则主要以对症治疗，防治并发症，治疗基础疾病、预防继发性感染及器官功能支持等治疗为主。我们初期按照第五版诊疗方案选用洛匹那韦/利托那韦口服联合干扰素α-2b雾化抗病毒治疗，疗程14d，大部分患者效果良好，3次复查咽拭子病毒核酸均为阴性，但存在4例患者按上述方案疗程结束后咽拭子病毒核酸检测仍为阳性，后调整为磷酸氯喹联合盐酸阿比多尔治疗7d后病毒转阴性，提示磷酸氯喹联合阿比多尔抗病毒效果可能优于洛匹那韦/利托那韦联合干扰素。最新研究表明，新型冠状病毒是通过与肺组织细胞膜上的ACE2 受体结合侵入细胞[12]，磷酸氯喹可以抑制新冠病毒与与人体细胞ACE2 受体结合，抑制病毒入侵；且氯喹具有免疫调节活性，可抑制炎症因子，如IL-6，TNF-α 的释放，减少免疫损伤[13]。因此磷酸氯喹被纳入新冠肺炎诊疗方案第六版[2]。但使用氯喹时需密切关注药物毒副作用。另外临床可根据PCT，CRP，IL-6 等炎症指标的趋势决定是否使用及调整抗生素。对于激素的使用，临床一直存在争议，我们对2例重型、2例危重型患者都使用了3～5d 小剂量的甲泼尼龙琥珀酸钠，患者的呼吸困难及胸闷症状均有明显缓解，考虑是由于新型冠状病毒感染引起的炎症因子风暴是引起患者肺部损伤的重要机制，短期小剂量使用激素可以有效的清除炎症因子和炎症介质，减少肺泡渗出，减轻水肿，改善肺的氧和功能，甚至改善预后。此外既往研究[14]发现在重症肺炎患者中，肠内营养支持法联合抗菌药物可有效改善患者营养状态并降低炎症指标，改善预后，因此对于基础情况差、免疫力低下、死亡风险高的老年人，除了心肺支持外还需要营养支持增强抵抗力。我们共收治患者14例，治愈13例，治愈率92.9%，大部分经过有效治疗后预后较好，但新冠肺炎病情进展迅速，临床一定要动态复查血白细胞数、淋巴细胞数、CRP，IL-6，ESR 及肺部CT，及时判断病情、调整治疗提高治愈率。