38例隐源性机化性肺炎临床特征分析

蒋梦瑶，李靖，赵晓光，张健惠，张国俊

(郑州大学第一附属医院 呼吸与危重症一科，河南 郑州 450052)

隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是一种以肺泡和/或远端支气管中的成纤维细胞、肌成纤维细胞和疏松结缔组织组成的肉芽组织为特征的临床病理性疾病，属于特发性弥漫性间质性肺病的一种特殊类型。患者常表现为咳嗽、咳痰、胸闷等非特异性呼吸道症状，严重时甚至导致呼吸衰竭。本文拟回顾性分析郑州大学第一附属医院38例病理明确诊断的COP患者的临床资料，以期提高对该病的认识，减少漏诊、误诊，及早给予正确的干预。

1 资料与方法

1.1 研究对象及方法本研究为回顾性研究，收集郑州大学第一附属医院2014年4月至2019年10月收治的经临床确诊的38例COP患者的临床资料，对其临床表现、实验室检查、肺功能检查、影像学检查、组织病理学结果、主要治疗方法、疾病转归及复发情况进行统计分析。

1.2 诊断标准COP诊断标准：病理符合机化性肺炎表现，并除外感染性因素、结缔组织疾病相关性、中毒性或药物性肺损伤和放射等已知原因所致的机化性肺炎。COP复发标准：在激素停药或减量过程中临床症状和影像学表现再次出现，激素加量后迅速改善[1]。

2 结果

2.1 临床特征38例COP患者中男21例(55.3%)，女17例(44.7%)，年龄为19～81岁，平均(57.68±13.64)岁。合并糖尿病患者5例(13.2%)，合并高血压患者8例(21.1%)，吸烟史超过20 a者7例(18.4%)。院外被诊断为肺部感染27例，肺部多发阴影性质待查5例，肺部占位性质待查3例，机化性肺炎2例，入院前均已接受抗生素治疗，症状及影像学表现未见显著改善。临床表现各异，咳嗽(92.1%)、咳痰(78.9%)、胸闷(55.3%)及发热(55.3%)为最常见的临床表现，肺部听诊杂音多位于双下肺(68.8%)。见表1。

表1 38例COP患者临床表现及体征

2.2 实验室检查38例患者中25例(65.8%)红细胞沉降率升高，23例(60.5%)C反应蛋白升高，24例(63.2%)纤维蛋白原升高，平均为(4.28±1.02)g·L-1，19例(50.0%)血红蛋白降低，13例血清白蛋白降低(34.2%)，11例(28.9%)D-二聚体升高，10例(26.3%)血小板升高，10例(26.3%)淋巴细胞计数降低，6例(15.8%)白细胞计数升高，自身抗体及抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性。

2.3 肺功能测定21例患者行肺功能检查，4例(19.0%)表现为正常，3例(14.3%)仅出现轻度限制性通气功能障碍，14例(66.7%)出现以轻中度为主的弥散功能障碍，其中有7例(33.3%)同时伴有限制性通气功能障碍，仅1例(4.8%)为重度限制性通气功能障碍。

2.4 影像学检查38例患者均行胸部CT检查，双肺多发斑片状高密度影最为常见(79.0%)，且多沿胸膜下支气管血管束分布。见表2。

表2 38例COP患者胸部CT征象

2.5 组织病理学表现34例患者接受经皮肺穿刺组织活检术，4例患者接受支气管镜下肺穿刺活检术，主要病理特征符合机化性肺炎，表现为肺间质纤维组织及肺泡上皮增生，肺泡间隔增厚，可伴局灶肉芽肿性炎，周围见淋巴细胞等炎症细胞浸润。

2.6 治疗与转归37例患者口服糖皮质激素治疗，辅以化痰、止咳、退热、营养等对症支持治疗，其中26例患者口服泼尼松，初始剂量为早15 mg，中15 mg，晚10 mg，7例为早10 mg，中10 mg，3例为早20 mg，中20 mg，晚20 mg，后逐渐减量至维持剂量为晨起顿服10～15 mg，总疗程6～14个月，1例轻症患者初始剂量为晨起顿服10 mg，疗效可。其中有3例患者同时口服克拉霉素0.5 g，每日1次，1例因症状较轻未应用糖皮质激素治疗，仅接受对症治疗，嘱定期复查。随访有4例患者在减至维持剂量时出现复发，再次加大口服激素剂量后好转，其余患者临床症状及影像学表现明显好转。

3 讨论

COP是一种病理诊断，特征是机化形成的肉芽组织栓阻塞了肺泡腔、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔[2]，临床较为少见，确切病因尚未明确，仅在排除继发于结缔组织疾病、感染、血液系统恶性肿瘤、某种药物暴露史、放射线暴露史、有害气体吸入、职业环境因素、器官移植等引起的继发性机化性肺炎后才能确诊[3-4]。

既往研究发现，COP多发生于50～60岁人群，且男女发病率无明显差别，与吸烟关系尚未明确[4]。本研究中COP患者平均年龄为(57.68±13.64)岁，与既往研究[4]基本一致。COP患者临床表现不具有特异性，主要表现为咳嗽、咳痰(多为少量白黏痰)，可表现为干咳、发热及胸闷也较为常见[5]，但极少出现咯血[6]，可出现乏力、盗汗及体质量下降等不典型全身症状。实验室检查未见明显特异性，既往文献发现70%～80%的患者C反应蛋白和红细胞沉降率出现明显升高[7]。本研究患者C反应蛋白及红细胞沉降率升高比例略低于上述结果[7]，考虑与患者行此次血液学检查前已行抗生素治疗有关。本研究显示，COP患者出现纤维蛋白原升高及D-二聚体升高，考虑与其发病机制有关，COP患者肺泡上皮损伤致使血浆蛋白渗漏至肺泡腔内，促进纤维蛋白原的形成，进而形成不溶的纤维蛋白凝块，后出现继发性纤溶，而D-二聚体是继发性纤溶的产物[1,8]。这可能是二者升高的原因。本研究发现部分患者血清白蛋白降低，考虑到多数患者同时存在凝血与纤溶平衡失调，需要警惕低白蛋白血症引发的静脉血栓栓塞，避免肺栓塞等致命性疾病的发生。本研究部分患者出现淋巴细胞计数降低，有相关文献提出淋巴细胞计数的减少或许提示预后不佳[8]。本研究提示，其对于COP的诊断不具有特异性。COP患者肺功能检查多表现为轻中度限制性通气功能障碍伴弥散功能障碍。

COP患者的胸部CT主要表现为双肺或单肺斑片状实变影，以胸膜下及沿支气管血管束分布为主，且具有游走性，部分内见支气管充气征[9-11]，磨玻璃影、多发结节影、条索状影常与斑片状实变影共存。本研究患者有5例出现反晕征。反晕征最早被认为是COP的特征性影像[12]。最近研究表明，反晕征见于活动性肺结核、肺真菌病、COP、肺恶性肿瘤、非特异性间质性肺炎等疾病[13-15]。COP患者较少见的CT表现为孤立团块样变，肿块位置无明显规律性[16]。本研究患者中3例出现该征象，其中2例出现咯血，考虑是由于肿块周围纤维带的收缩及炎症性充血，致使肺泡膜血管壁损伤。该类型COP影像学表现酷似肺癌，初期容易误诊，需通过组织活检进行病理学鉴别诊断[17]。COP最典型的病理改变是沿小气道的远端气道和肺泡腔的斑片状肉芽肿性息肉样增生，肺间质多有淋巴细胞、浆细胞浸润[18]。

糖皮质激素常被用来治疗COP，但对治疗剂量尚无共识[9]。现有治疗方法大都根据最初临床表现、疾病严重程度及对治疗的反应来决定。研究显示，推荐泼尼松初始剂量每日0.75～1.50 mg·kg-1，4～6周后视病情变化逐步减量，减量至维持剂量每日10～15 mg，总疗程为6～12个月[3]。本研究患者中有1例因症状较轻、影像病变轻微及肺功能正常，未行糖皮质激素治疗，其余37例均口服泼尼松，疗程为4～16个月，根据体质量估算后，发现与推荐剂量基本相符，4例患者治疗疗程较相关研究推荐疗程略延长，通过随访考虑是由于治疗过程中病情出现反复，再次加大激素用量所致[3]。同时发现对于轻症患者，低剂量短疗程糖皮质激素的应用也可显著缓解病情，这提示临床医生要提高评估患者初入院时病情严重程度的能力，在不影响疗效的情况下，尝试减少糖皮质激素累积暴露量[3,6]。也有研究提出，可联合应用大环内酯类药物改善病情[19]。对于无症状或症状轻微的COP患者，单纯使用大环内酯类药物如克拉霉素、红霉素等即可缓解临床症状[8，20]。本研究口服泼尼松治疗患者中有3例同时辅以口服克拉霉素，未见复发，因病例数较少，暂无法明确证实大环内酯类药物的疗效。经治疗后，患者症状一般显著改善，影像学病变逐渐减轻[21]。若病情较重，起始3 d可尝试静脉应用激素冲击治疗，再根据临床缓解情况逐步减量至口服剂量[3]。在口服激素治疗过程中，当减量至维持剂量为每日10～15 mg时，少部分患者会出现病情反复。对本研究患者随访，有4例出现复发，复发患者主要特征为年龄较大，合并基础疾病及免疫力低下。其他患者临床症状及影像学表现明显好转。

综上所述，COP在临床上较为少见，临床症状、实验室检查及影像学表现不典型，COP的诊断及治疗需要多学科专家团队相互协作，明确诊断有赖于组织病理学检查，需要与继发性机化性肺炎、急性纤维素性机化性肺炎、肺恶性肿瘤、肺部感染性病变等相鉴别。一旦确诊，根据其严重程度决定治疗方式，轻症患者通常可自愈，也可尝试低剂量短疗程口服激素治疗，对症状较重患者，可通过静脉或口服糖皮质激素治疗，症状显著改善，但要注意监测其副作用，视病情变化逐步减量至维持剂量，可酌情合用大环内酯类药物比如克拉霉素改善症状。对于低蛋白减少的COP患者，要警惕肺栓塞的发生。药物治疗后，患者一般预后较好，但复发较常见，尤其合并多种基础疾病的老年患者更易出现病情反复，需要定期复查胸部CT，以便及时发现病情变化并接受治疗。