3S 4R延续护理模式在中青年妇科恶性肿瘤患者术后化疗中的应用效果

黄丽英 彭亮

妇科肿瘤在全球新增肿瘤者中占比高达18% ，且仍呈持续上升趋势[1]，化疗在降低妇科恶性肿瘤复发率与改善生活质量方面具有积极效应[2-3]。中青年妇科恶性肿瘤患者数量受诊断筛查技术的进步影响而逐渐增多，其生存率受益于治疗技术的发展而日益提升，但手术治疗的创伤侵袭、化学治疗所附带产生的多种不良反应、出院后高质量照护的缺失等，使该类患者身心方面均承受巨大负荷[4]。与老年患病群体比较，妇科肿瘤中青年群体的疾病与功能恢复期待值较高[5]，而化疗期的身心痛苦状态与上述期待差距较大[6]，挫伤患者康复积极性与配合度，情绪复杂多变，致照顾者照顾负担增涨。4R护理模式涵盖了角色(role)、反应(reaction)、关系 (relationship)、资源 (resource)等护理内容，在多个病种延续护理领域获得有效性证实[7]。经伦理委员会批准,本研究采用3S 4R延续护理模式对中青年妇科恶性肿瘤术后化疗患者施加干预，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年7—12月于行手术治疗并接受化疗的妇科恶性肿瘤中青年患者90例为研究对象，纳入标准：获妇科恶性肿瘤确诊，原发无转移，年龄18～60岁，有相对固定的近亲属家庭照顾者，认知、沟通、精神正常，未合并严重器官功能障碍，知情同意，至少已完成1个化疗周期。排除标准：沟通、精神、认知障碍，药物依赖，极度衰弱，临终期。分为对照组和试验组，对照组中平均年龄(42.36±10.77)岁;病种：宫颈癌17例，子宫内膜癌13例，卵巢癌15例;文化程度：初高中及以下23例，大专及以上22例;在婚36例，其他9例;照顾者角色：配偶26例，子女10例，父母9例。试验组中平均年龄(42.55±10.62)岁;病种：宫颈癌15例，子宫内膜癌12例，卵巢癌18例；文化程度：初高中及以下20例，大专及以上25例；在婚35例，其他10例；照顾者角色：配偶25例，子女12例，父母8例。两组患者年龄、病种、文化程度、照顾者角色比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组接受妇科肿瘤化疗常规延续护理干预，包括建立电子化化疗个案档案，提供门诊+电话+团体访视，门诊访视时由专科医师进行化疗期间疾病与相关并发症诊疗，电话访视由责任护士负责主动拔打式随访与被动接听式咨询，团体访视由责任护士入户提供专业帮助。试验组在此基础上通过准备-评估-介入3个阶段(3S)，以4R(角色、反应、关系、资源)为主线开展延续护理，具体实施方式如下：

1.2.1 准备阶段 组建妇科恶性肿瘤化疗多岗协作团队，团队成员接受专项培训，内容为个案随访工作方式(流程与内容等)、多元化随访技术(平视沟通、同理心沟通、榜样激励、暴露疗法、心理脱敏、角色扮演等)。团队成员分工：科室护士长为组长，主职协调与督导;责任护士组员主职各类随访活动、电子个案记录整理;专科医师、康复治疗师、门诊护士等组员主职门诊随访与专科宣教;心理咨询师组员主职心理问题诊断与心理咨询、对个案心理障碍进行预估与及时解决;静疗专科护士组员主职化疗管路管理;社区卫生服务工作站主职团体访视场地管理与入户访视配合等。

1.2.2 评估阶段 各类随访时均注意构建良好的访谈治疗氛围，以面对面访谈形式对患者的假设与感受、行为与想法等加以了解，根据其生理心理社会功能加以评估，提前拟定专项沟通方案，设计开放性问题界定提纲，如“术后化疗方面您最为关心的是什么问题”“化疗后您怎样才能获得食欲刺激”“当您缺乏自信时是怎样的思维占据主导”“回想一下，您最近这段时期的居家带管过程中最不适应的方面是什么”，创设说-听-问式循环访谈模式，对患者个体与家庭的压力及问题、潜能、关系及资源等加以深度挖掘，对其自我角色概念与现实环境之间的矛盾做出深度剖析，链接起以前、后来行为间的内在关系。评估阶段高度关注患者与家庭的个性化特征，接纳、承认、理解患者的角色认知现状，不做出否认与评判式回馈，秉持三多一少访谈原则(多观察、多倾听、多思考、少表述)，及时捕捉与疏导患者的负情情绪，适时引导其以正确方式开展问题分析，参与自我决定，协作化实施目标的适宜化选择、目标可及性的讨论、目标达成的先后排序等。

1.2.3 介入阶段 团队借助于咨询与整合、倡导与联系、促进与调停等多种途径提供有助于问题解决的经验、机会与资源，以助人为核心理念，以多类型随访方式进行患者疾病自我管理能力的挖掘与培育。此阶段以家庭作业方式促成及家庭对自我管理行为做出观察思考行为改变的正确研习，如：个体访谈时，劝导患者于放松状态下想象与融入角色，坦诚无保留地释放信息，禁止回避及暂停行为的发生；团体随访时，设计共性化困惑/问题情境小品，借助于最真实可见的“榜样”让患者直视最令其恐惧的情境，鼓励其充分运用眼、耳、鼻等加以体验、进行感知、做出反馈反应；居家期遭受自身无法应对的身心问题侵袭时，随时借助专用电话、微信群等及时获取最直接辅导与支持资源，尽最大可能降低伤害度，难以向人直接启齿发问的性生活障碍问题，可通过微信私聊方式进行咨询，求助于社区卫生服务站及同伴教育者等，借助于第三者辅导形成积极社会关系网络。

1.3 观察指标 (1)生活质量。采用中文版癌症患者生命质量测定量表[8]评价，该量表包括功能维度、症状维度、总健康状况、单项条目合计4大维度30个条目，各维度分值均在0～100分，症状与单项条目分值愈高表明生活质量愈差，功能与总健康状况维度分值愈高表明生活质量愈佳。(2)照顾者负担。采用Zarit照顾者负担量表 (Zarit caregiver burdenInter view，ZBI)对两组患者照顾者的个人负担、责任负担2大维度评定，合计22个评定条目，赋值为0～4分，总分0～88分，分值愈高提示照顾者负担愈重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预后生活质量评分比较 试验组患者干预后生活质量评分均优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预后生活质量评分比较(分，

2.2 干预前后两组患者照顾者负担评分比较

干预后试验组患者照顾者负担评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者照顾者负担评分比较(分，

3 讨 论

3.1 3S 4R延续护理模式有助于提升妇科恶性肿瘤化疗患者生活质量

基于病种与部位的特殊性，妇科恶性肿瘤患者需承受性征与生殖器官缺失所带来的身心打击，而这种打击在中青年女性群体中的冲击度更为显著强烈[9]，使其原有自我价值体系崩塌破坏，生活质量被显著拉低[10]，其身心应对与适应过程具备漫长与艰难性。医疗保健领域的专业人士在患者自我保健应对能力的获取方面存在绝对优势，在提升患者自我保健应对能力与生活质量中扮演着重要角色。本研究灵活融汇角色、反应、关系、资源等社会工作技术手法于中青年妇科肿瘤化疗患者延续护理中，由多个相关领域专业人员共建延续随访团队，以三阶段循序推进工作流程，于问题发现、分析与解决全程中自始至终深度贯彻助人理念，注重患者中心式个体化评估干预活动的实施，强化对护理个案疾病、康复相关认知与行为的正向引领，促使患者可于生活中完成良好的自我体现并于此过程中获得深切满足感，提升其躯体与社会、情绪与认知、角色等一般功能需求满足度，促成疾病与治疗打击良好有效应对行为的生成发展，降低症状维度困忧程度，与此同时，在客观存在但易为忽略、求助困难的性障碍问题方面，心理咨询师的有效心理疏导、同伴教育的经验传递、药剂师合理化润滑剂/激素治疗干预等的介入，有助于刺激与诱导患者及配偶对治疗后反应进行正视与理解，推动患者生存状况维度的功能改善进程。结果显示，试验组干预后功能维度、总体健康状况评分高于对照组(P<0.05)，症状维度、单项条目评分低于对照组(P<0.05)，表明3S4R延续护理模式对提升中青年妇科肿瘤术后化疗患者生活质量具有积极作用。

3.2 3S4R延续护理模式可降低中青年妇科肿瘤化疗患者照顾者负担 中青年女性处于事业与家庭发展期，患者的疾病治疗康复等使其自身及家庭均需承受多层面大容量压力负荷，本研究将中青年妇科肿瘤化疗患者家庭作为一个整体研究与干预单位，通过三段式随访管理，将4R式个案社区工作技术与延续护理加以有机整合，强调将家庭做为肿瘤疾控康复的基础单位，高度维持专业护理服务的连续性，延续护理团队成员与患者及照顾者间构建起目的明确、互动积极的疾控管理合作关系，引导对方广泛发现与有效利用多类型疾控康复支持资源及关系网络，使患方有能力成功处置各类相关事件与反应，将个人问题与家庭动力相结合，充分赋予照顾者解压技巧与照护技能，以整体性改变行为过程推动积极效果的达成，促成患者及照顾者间的深度理解，解决沟通不畅、伙伴关系误读等问题，更为积极见效地控制与降低化疗障碍，从而降低照顾者负担，结果显示，试验组干预后照顾者负担评分低于对照组(P<0.05)。