115例老年胃间质瘤病人内镜治疗有效性及安全性分析

赵燕 徐桂芳 李伏超 邹晓平

胃肠道间质瘤是一种常见的消化道间叶组织源性肿瘤，并且在老年人中的发病率更高[1]。胃间质瘤具有一定恶变潜能[2]，手术切除是唯一的根治方法。随着人类平均年龄的增长，生存质量的需求增加，越来越多的老年胃间质瘤病人有手术需求。以往一般采用开腹手术或腹腔镜手术的方式，对老年病人的耐受性要求高，术后对生活质量影响大。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 及其衍生技术的发展，使得在内镜下完整切除消化道黏膜下病变成为可能[3-4]，相对较小的胃间质瘤(最大直径≤3 cm)逐渐开始在内镜下治疗。现就我院老年胃间质瘤病人内镜下治疗的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年9月至2017年8月115例在我院消化内镜中心诊断为胃间质瘤而住院进行手术治疗的老年病人。入选标准：(1)年龄≥60岁；(2)经超声内镜或影像学检查，无转移的局限性胃间质瘤；(3)肿瘤最大直径≤3 cm；(4)行内镜下手术治疗；(5)术后病理明确为胃间质瘤。排除标准:(1)行开腹手术或腹腔镜手术；(2)存在恶性肿瘤或多器官功能衰竭者。记录所有病人的临床病历资料、围手术期资料、病理资料、长期随访资料等相关内容。通过观察瘤体完整切除率、并发症发生率和复发率3个指标来判断临床效果。总共纳入115例经内镜切除的胃间质瘤病人，其中男51例，女64 例，年龄60～83 岁，平均(66.6±5.1) 岁。

1.2 相关判断标准 (1)出血：新鲜出血> 200 mL；(2)急性感染：体温超过38℃伴有WBC升高；(3)穿孔：直接在内镜下观察到胃肠道以外的肠系膜组织(不包括行内镜下全层切除时造成的主动穿孔)；(4)气腹：肝浊音界消失，腹部X片或CT扫描检测到空气；(5)术后进食时间：手术当天至开放流质的时间；(6)术后住院时间：手术当天至出院的时间。

1.3 手术方法 本研究中应用的内镜技术包括：ESD、内镜黏膜切除术( endoscopic mucosal resection,EMR)、内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)、黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)和内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection, EFR)。手术均在气管插管、全身麻醉下进行，所有内镜操作均由熟练的消化内镜医师按照标准内镜治疗方案进行[5-6]。将含有肾上腺素(1∶10,000)和靛蓝胭脂红染料的0.9%盐溶液注入黏膜下层后，使用一次性高频黏膜切开刀(KD-650L,KD-610L,Olympus Optical)将胃间质瘤与周围的胃组织完全分离。使用钛夹闭合切口以防止出血和穿孔。胃间质瘤的内镜下完整切除标准：肿瘤切除后在内镜下不可见任何残留肿瘤。

1.4 病理检查 手术标本用10%福尔马林固定，采用标准的手术病理标本处理方案进行病理评估。R0切除指瘤体完整切除且切缘阴性，显微镜下未见残留的胃间质瘤细胞；R1切除指显微镜下可见切除边缘处肿瘤细胞存在。免疫组织化学分析:CD117、CD34、Dog-1、S-100和SMA。根据美国国立卫生研究院(NIH)标准，按照肿瘤最大直径大小和每50高倍镜视野下核分裂数评估肿瘤危险度[7]。

1.5 术后处理 术后监测生命体征，半卧位，常规给予止血、抑酸、抗感染及营养支持治疗，注意观察病人有无发热、腹痛、黑便。禁食24 h，若无并发症，术后第2天可逐步开放饮食。根据术后病理危险程度分级，中、高危病人建议行伊马替尼辅助治疗。

1.6 随访 病人需在术后1、3、6、12个月复查胃镜，以后每年复查胃镜或腹部CT检查，观察有无复发、转移。

2 结果

纳入的115例病例中，瘤体位于贲门7例(6.1%)，胃底71例(61.7%)，胃体33例(28.7%)，胃窦4例(3.5%)。肿瘤大小0.4～3.0 cm，平均(1.56±0.68)cm。56例(48.7%)接受ESE治疗，33例(29.7%)接受EFR治疗，20例(17.4%)接受ESD治疗，5例(4.3%)接受STER治疗，1例(0.9%)接受EMR治疗。术后病理根据NIH危险度分级：89例(77.4%)为极低危，16例(13.9%)为低危，8例(7.0%)为中危，2例(1.7%)为高危。R0切除率为95.7%(110/115), R1切除率为4.3%(5/115)，无瘤体破裂。5例R1切除的病例中，3例为极低危，1例为低危，1例为中危。围手术期并发症发生率为7.8%，无术中出血发生，其中发生术中穿孔3例(2.6%)，均在术中予钛夹夹闭，封闭创面保守治疗成功；术后出血2例(1.7%)，均内镜下治疗成功止血；感染3例(2.6%)，经抗感染治疗后好转；气腹1例(0.9%)，经穿刺排气后好转。术后进食时间为1～6 d，平均(1.96±1.13)d，术后住院时间为2～15 d，平均(4.69±1.70)d。有10例(8.7%)被发现具有中、高危风险，因病人不能耐受药物不良反应和高昂的费用，仅3例接受了伊马替尼辅助治疗3～12个月。随访12～83个月，平均(39±18)个月，均无病变复发转移。

3 讨论

胃间质瘤在老年人中常见，具有潜在恶性风险，危险程度与肿瘤大小和核分裂相相关。对于直径>2 cm的胃间质瘤应手术切除[8]，部分研究认为即使直径<1 cm的胃间质瘤仍有恶变风险[9]，笔者认为一旦诊断为局限期胃间质瘤，应首选手术治疗。老年人存在高龄、基础疾病多、用药复杂等问题，采用开腹手术、腹腔镜手术风险高[10-11]，术后功能恢复慢，影响生活质量。内镜下治疗与手术治疗相比，其损伤小且对胃肠道功能的影响可忽略不计[12-13]。这对于老年病人及耐受性差的病人尤其有吸引力。本研究采用内镜下切除胃间质瘤的手术方式包括ESD、EMR、ESE、EFR、STER，以ESE和EFR为主。115例病变均成功进行了完整的内镜下切除，说明老年病人内镜下治疗胃间质瘤是有效的。

本组老年病人内镜下治疗胃间质瘤的围手术期并发症发生率为7.8%，低于外科手术并发症的发生率[14]。内镜下治疗可以直观地观察和确定胃间质瘤的位置、大小，与周围组织的关系，将损伤和并发症降至最低。即使在穿孔较小的情况下，也可以很容易地看到穿孔的伤口，并用钛夹进行创面封闭。本研究中的3例术中穿孔均发生在ESD操作中，术中予钛夹夹闭创面修复。ESD术中穿孔多由于反复电凝止血导致局部黏膜缺血造成，也与病灶未能充分抬举有关。通过及时准确止血、多次黏膜下注射等方式可预防穿孔。对于位置较深的胃间质瘤可选用EFR技术，在术中主动穿孔将肿瘤完整切除，并在内镜下有效缝合穿孔，在肿瘤切除后做好镜下创面止血。本研究中的2例发生术后迟发性出血，均在内镜下治疗成功止血，3例出现感染，经抗感染治疗后好转。在随访期间未见胃间质瘤复发、转移及死亡。内镜下治疗对胃的损害最小，同时最大程度地保留了胃的结构和功能的完整性，因此，术后进食时间恢复及术后住院时间缩短，可以有效地提高老年病人术后的生活质量，与目前的国内外研究结论是相符的[13-14]。由此可见，在老年病人中采用内镜治疗胃间质瘤是有效及安全的。

本研究中胃间质瘤完整切除率为95.7%，术后病理结果显示有5例在标本边缘见肿瘤组织。根据美国国立综合癌症网络(NCCN)胃肠间质瘤指南[8]，术后镜下切缘阳性者并无再次手术切除指征。这5例病人，包括1例中危病人在随访中均未见复发转移。为提高内镜下的胃间质瘤的完整切除率，所有胃间质瘤病人需做好严格的术前评估，选择适合的手术方法[12]，降低复发可能性，减少长期随访给老年病人带来更多的心理压力。

具有临床高风险的老年病人的管理仍然是一项具有挑战性的任务。对于病理分级为中、高危的病人，术后给予伊马替尼可降低胃肠道间质瘤的复发和转移风险[15]。在本研究中，因为老年病人对伊马替尼不良反应耐受性差以及经济原因，术后仅3例中、高危病人使用伊马替尼治疗。随访期间无论是否接受术后伊马替尼治疗，均未出现局部或远处复发。这个结果与之前的报告不一致。这种差异可能与随访时间短、样本量小有关。所有这类问题将进一步研究。

综上所述，内镜治疗能完整地切除胃间质瘤，具有微创、术后恢复快、生存质量高等优势，值得在老年病人中推广应用。但本研究结果还需要通过大样本量的多中心、前瞻性比较研究进行验证，以确立内镜治疗在老年胃间质瘤病人治疗中的作用。