冠心病合并心理障碍患者护理管理研究进展

许 莉

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

冠心病患者的二级预防主要包含药物、 运动、饮食、戒烟、心理等。 随着社会的飞速发展，压力骤升，心理问题日益凸显，心理障碍的存在如同感染，它的发生具有普遍性，同时具有发展性，若不对其进行控制，将愈发严重，甚至危及生命。“双心”强调在治疗患者躯体存在心血管疾病时，要同时关注患者的精神心理问题，该词最早由胡大一教授于1995 年命名， 源于1985 年发表在《美国心身医学杂志》一篇文章中的“psycho-cardiology” 一词，“双心” 被誉为冠心病的第六条防线［1］。“双心护理” 指在注重心血管疾病患者整体护理的同时，强化心理护理的现代护理模式［2］。 目前，医护人员对冠心病患者“双心”问题的认识及重视程度正在逐渐提升，在临床工作中逐步开始运用“双心”解决问题。现将双心疾病患者护理管理的研究进展综述如下。

1 心理障碍对冠心病患者的危害分析

1.1 危害的途径生理与心理相互作用，对于冠心病患者尤为明显。由于高昂的医疗费用，患者及家属对疾病的发生、发展及预后不了解；患者及家属对疾病康复及预后缺乏信心等， 使得患有心血管疾病的患者较正常人群更易出现心理障碍［3］。 心理障碍可以诱发和加重心血管疾病，以急性冠脉综合征患者为例，焦虑、抑郁是发病的重要因素， 同时对远期预后有着重要的影响， 该类患者因严重躯体症状应激容易出现焦虑抑郁障碍， 急性冠脉综合征并发焦虑抑郁也会直接或者间接通过戒烟、降糖、调脂、缺乏运动以及就医随访依从性不同程度的降低，导致患者生活质量的下降，再发急性心血管事件以及病死率明显增加［4］。 研究显示，对于冠心病患者， 在一级预防和二级预防中应注意心理因素的必要性，以提高患者的生活质量［5］。

1.2 危害的表现据统计， 患心脏病的患者中30%～50%有不同程度的心理疾病［6］，这些心理障碍可降低冠心病患者的生活质量，对冠心病的发展起到负面影响。研究发现［7-8］，抑郁、焦虑和创伤后应激障碍的发生可能导致冠心病患者住院率、 发病率和病死率的增加；另外， 在住院期间焦虑或抑郁的患者会增加住院并发症的风险，如复发性缺血、再梗塞和恶性心律失常。 研究指出， 对心血管疾病患者的心理障碍应做到早期诊断和连续治疗［9］。

2 对双心疾病患者评估的现状

我国的“双心医学”尚处于规范不足的初级阶段［10］。 患有心脏疾病,同时合并精神心理障碍的患者被称为“双心”患者。 虽然“双心”逐渐被越来越多的人认识， 但即便在发达国家， 心理问题仍存在较高的漏诊率。美国心内科医师对患者抑郁的识别率为50%，且并不是所有患者给予相应治疗［11］。 心理障碍早期表现为躯体形式化问题， 即各种各样身体多部位系统的不适症状，出现心血管疾病相关症状与焦虑、抑郁相关症状有部分重叠［12］。目前，临床护士对于双心患者心理障碍的筛查多采用焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）等［13-14］进行评估，这些量表适合较为单纯的心理障碍患者筛查，在双心护理评估的实践中，这些量表是否适合冠心病患者心理障碍的快速筛查有待进一步研究。研究显示，综合性医院心血管疾病患者的心理问题远高于普通人群，心理障碍程度较轻，以抑郁、焦虑、躯体化症状多见， 躯体化症状为主要表现形式［15］，GAD-2（2 条目广泛性焦虑问卷）、GAD-7（7 条目广泛性焦虑问卷）、PHQ-2（2 条目患者健康问卷）和PHQ-9（9 条目患者健康问卷）是心血管门诊患者中焦虑抑郁障碍可靠和有效的筛查工具， 对于急性冠脉综合征患者中度以上焦虑抑郁识别，GAD-7 和PHQ-9 的价值可能更优于HADS-A 和HADS-D［4］。 研究显示，应加强评估心理状况并治疗导致重大不良心血管事件风险增加的情绪状况［16］。

3 对双心疾病患者干预的现状

“双心疾病中西医结合诊治专家共识”针对预防与护理中指出， 双心疾病患者应注意锻炼身体， 控制饮食，避免度劳累、情绪波动，保持心情舒畅等。双心疾病患者不仅要做好一般护理，还应掌握心理变化［17］。研究指出，冠心病患者在心脏康复的过程中，除了关注躯体因素外，还应了解心理社会风险因素，对于临床症状表现显著的患者应参考进一步的心理诊断， 根据结果给予患者心理干预，如放松训练、压力管理课程、戒烟计划和个别辅导。个别辅导包括心理教育，重点干预和建立进一步治疗的动机。与以运动为主的心脏康复相比，以冥想为主的心脏康复在改善患者生理和心理结果方面有类似的效果， 冥想式放松训练有助于缓解急性冠脉综合征患者焦虑、抑郁情绪［18-19］。 另外，将家庭照顾者纳入疾病管理计划，可能取得最佳结果，亲属在影响心理和生理健康状况方面起着重要作用， 其中以夫妻为导向的促进沟通、 情感依恋和支持的策略可以增强患者及其伴侣的健康促进行为［20-21］。 孙义兰等［22］根据SAS 评分对患者给予心理疏导，与患者、家属建立良好关系，帮助患者矫正消极思想，通过健康教育、呼吸训练、放松训练等方法帮助患者消除自杀等不良行为。研究显示，将药物治疗及护理、个体化健康宣教及行为疗法护理、运动疗法护理、家庭社会支持四部分结合，可以使冠心病患者的焦虑、 抑郁等不良心理应激反应得到有效缓解［23］。 此外，与女性患者相比，男性患者住院期间予心理教育咨询对患者的心理健康具有显著作用［24］。在心脏康复的研究中，关于循证干预、激励沟通，以及行为和应对规划值得特别关注［25］。

4 对双心疾病患者管理的现状

罹患早期心理障碍的患者中，只有20%～30%可能有较明显的心理情绪方面的问题而前往心理门诊就医，70%～80%的患者因有各种突出的躯体化症状而到综合医院就医， 这不仅加重了患者疾病和经济的双重负担，浪费社会医疗资源，也是加剧医患矛盾的重要原因之一［12］。 目前，心理障碍尚未受到充分关注，研究显示， 冠心病的二级预防在临床管理和日后的临床试验中应该关注心理社会问题［26］。 冠心病的健康管理不仅要强调规范治疗，还应结合患者的病情和年龄特点，对患者加强情感支持和受到外部刺激时的反应， 以冠心病年轻群体为例，可考虑运用微信公众号，以改善患者院外生存质量，增强患者管理疾病的信心［27-28］。另外，在双心疾病患者的管理中可以通过医护一体化合作模式，从患者及家属的认识干预、患者的行为干预、运动干预着手，制订个性化的、有针对性的生理、心理护理计划，开展院外延续性护理［29］。对于心血管科就诊的患者若GAD-7 及PHQ-9 量表评分高于10 分， 应及时转诊至精神心理专科治疗［17］。审视心理障碍，它的存在犹如疼痛的存在，随着社会迅速发展，人们精神压力日益增大，可以建议将心理作为第六大生命体征。 2016 年12 月，我国出台了“综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识”，该共识由中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家制订［30］。但目前尚缺乏“双心护理”的专家共识。双心护理的发展需要相关指南的出台和指引。

5 小结

对于冠心病患者，在给予心脏护理的同时，应加强心理护理，以此降低因心理障碍未得到及时发现、干预而产生的诸多不良后果。 临床一线护士是患者最密切接触者，是病情、心理变化最及时发现者，是“双心医学”模式的具体执行者。 近年来，关于双心护理的文献报道逐渐涌现， 但在科学评估、 干预和管理上有待考量。 对双心患者实施规范化评估、 干预和管理迫在眉睫。 冠心病患者的双心护理可以通过基于循证的方案构建一套规范化、标准化的评估、干预和管理策略，在解决患者生理疾病的同时，及时、准确地识别患者心理疾病并进行有的放矢的干预及治疗， 减少心血管事件风险，提高患者的生活质量。