质子重离子医院护理管理实践与思考

万宏伟

（上海市质子重离子医院，上海 201321）

据全球统计数据显示,2018年中国新发肿瘤380.4万例，占全球肿瘤新发病例的21.0%；当年中国的肿瘤死亡病例229.6万例，占全球肿瘤死亡病例的23.9%。中国肿瘤的发病率及病死率均已位列全球首位［1］。质子重离子治疗是目前国际上先进的肿瘤放射治疗技术,该放疗技术的优势在于：治疗时可使放射能量最大限度地避开肿瘤靶区周围的正常组织，并在肿瘤靶区内实现最大剂量释放，形成“Bragg峰”，从而对肿瘤形成最强的杀伤力，同时，可避免放疗对肿瘤周围正常组织的影响，有助于减轻患者的不良反应，改善其生活质量［2］。上海市质子重离子医院是我国第一所兼有质子和重离子技术的放疗中心［3］，自2015年开业至2019年底，已完成2 400余例患者的治疗。开业5年来，医院在护理人才培养、提升患者安全与满意度及创新护理服务模式等方面不断探索，现将相关护理管理实践经验总结报道如下，以期为同行提供参考。

1 医院诊疗及护理概况

1.1 医院概况医院自开业以来，始终坚持 “国际化管理、市场化运营”，将“患者安全”放在医院管理首位［4］。2017年9月，经严格评审，医院顺利通过了JCI（第6版）国际认证，成为目前全球唯一一家通过JCI认证的质子重离子中心。医院设核定床位220张，实际开放床位114张，目前设有头颈科、胸部肿瘤科、腹盆腔一科和腹盆腔二科4个放射治疗科，收治肿瘤种类主要为鼻咽癌、颅内颅底肿瘤、肺癌、食管癌、前列腺癌、肝癌、胰腺癌等实体肿瘤。目前，质子放疗的范围已涉及几乎所有光子放疗涵盖的实体肿瘤［5］。

1.2 诊疗及护理特点相较于常规综合医院及肿瘤医院，我院在诊疗及护理方面存在一定特殊性。①医院诊疗流程系统、严谨，每例患者均接受多学科诊疗团队（multi-disciplinary team，MDT）评估及管理。②患者均进行住院治疗，且住院时长一般为1个月左右，每日放疗时间约半小时。故患者在院期间有较多可自由支配的时间。③收治对象均为肿瘤患者，除具有普通肿瘤患者的一些共性的疾病及心理特征外，治疗方式的选择也决定了我院多数患者对生活质量有较高要求，对人文关怀和疾病康复有更高的需求。

2 质子重离子医院护理管理实践

2.1明确护理特色定位我院护理部目前共有护士64名。多名护士经认证培训考核获得了相关资质，包括公共营养师（3名）、心理护理师（2名）及情绪管理师（1名）。同时，本院内部培养营养专科护士13名、正念冥想护士6名、运动康复护士5名。针对医院诊疗及护理特点，护理人员在门诊MDT团队、患者住院期间及出院后分别承担了不同的角色和工作。

2.1.1参与多学科团队诊疗根据我院诊疗流程，每例患者在入院前都需进行MDT管理。MDT团队由放疗医师、物理师、治疗技师和护理人员共同组成，团队成员根据患者情况讨论各项诊疗细节，并协助为其制订治疗方案。在MDT诊疗期间，护士需提前了解患者的基本情况及特点，为每例患者制订护理方案，同时协助医师对患者进行院前注意事项的健康教育，内容包括质子重离子定位线的保护、皮肤的保护、体质量的维持及针对部分需膀胱准备患者的健康教育等。

2.1.2 突出住院专科护理特色基于我院肿瘤患者住院时间长、对生活质量要求高等特点，护理部将重视人文服务及患者住院体验作为住院护理工作的重点；同时，结合肿瘤患者的共性特点及医院治疗特色，对患者实施相应的肿瘤康复护理（包括体质量管理、心理疏导及运动康复等），以提高其生活质量，促进患者回归社会。

2.1.3 开展肿瘤患者个案管理针对患者的长期管理及随访需求，我院每个科室专设1个科研护士岗位。科研护士通过与医院HIS系统对接的科研病史平台以及电话随访等形式进行常规数据收集，协助医师对患者的健康数据进行管理和随访。具体工作包括入院前患者疑问解答、信息数据收集和出院后健康随访等。

2.2 注重护士能力建设

2.2.1 提升文化胜任力“打造世界先进的质子重离子临床治疗研发中心，面向全世界，造福肿瘤患者”为我院建院之初就提出的愿景。这样的国际化愿景决定了我们所面对的患者具有更突出的文化多样性，也要求护理人员不仅需具备文化敏感性，更要有文化胜任力。文化胜任力是有效应对多元文化情境的能力，良好的文化胜任力可在提高患者参与度的同时，改善患者的安全结局［6］。我院就诊患者除来自全国各省市及香港、台湾等地区外，还来自不同国家。不同的文化背景会对患者的疾病及就医认知产生一定影响［7］。如何塑造具有文化胜任力的护理团队成为建院之初护理团队建设的首要挑战。

为提高护士的文化胜任力，在医院开业之初护理部便组织开展了基于对文化的认知、情感和交际行为3个维度的相关培训和管理，并通过多种渠道拓展护士的跨文化护理能力，具体措施包括3个方面。①开设各种培训。培训内容从英语到多元文化，从理论到实践，旨在不断提升护士的文化意识、文化知识和相关护理技能。②鼓励护士“走出去”。组织推荐护士到其他省市及香港、台湾等地，以及日本、德国、新加坡等国进行学习深造，并深入感受不同地域的护理文化差异。③组织有国外工作经历的护理人员分享经历与感受等。

2.2.2 加强人文关怀能力医院护理管理始终秉承人文关怀的理念，努力打造“有温度”的护理。①从细节入手，形成人文氛围。如对患者没有床号的称呼，只有叔叔阿姨、爷爷奶奶等亲切问候。②把护士的时间充分留给患者，真诚帮助患者解决问题。③除常规护理外，每周定期开展“围绕患者全身心健康”的护理，如营养科普、心理疏导、手工作业及运动康复等。相关护理措施也得到了患者们无法用数据衡量的认可和感谢。如有患者说道：“（这些护士）一个个都是我女儿的年纪，却在像妈妈一样照顾着我。”

2.2.3 夯实专科护理能力质子重离子技术相较于普通放射治疗而言，不良反应更低；且由于其精准治疗的特性，在专科护理方面，对不同部位肿瘤的护理重点也有所不同。如：为体现治疗模具所保证的精准性，患者需进行体质量管理，即治疗期间不能过胖或过瘦；同时需进行定位线的保护；胸部肿瘤患者还需控制呼吸；部分腹腔及盆腔肿瘤患者需进行膀胱容量管理等。因此，对护士临床及专业能力的培养措施主要包括：①注重疾病治疗理论和处理机制的培训考核，尤其是各项处理措施背后的原因和疾病深层机制；②定期开展病例讨论，并鼓励护士表达自我见解，提出不同建议；③鼓励护士的想法创新和服务创新，并建立相应绩效激励机制等。

2.3 推进人文护理服务创新 随着诊疗技术的发展，肿瘤患者的生存率不断提高、生存时间得到延长，肿瘤治疗的目标也不再简单停留于如何使患者生存，而更多关注于如何提升肿瘤患者的生理功能状态和生命质量，即肿瘤康复［8-9］。基于肿瘤康复理念，我院重点以营养康复、心理康复及运动康复3个方面为落脚点，深入推进人文服务模式创新，成立了营养加油站、心理驿站及养生坊等专项护理服务，每周制订护理服务活动计划并列出活动表。患者可根据自己的需求或在护士引导下自行选择护理服务内容。

2.3.1 营养康复营养不良是肿瘤患者常见的并发症。有研究显示，10%～83%的肿瘤患者都会经历不同程度的体质量下降［10］。营养不良不仅会降低肿瘤患者的生活质量，也是影响其预后的一个重要因素。为了确保质子重离子治疗的精准定位，大部分患者在接受治疗时需使用与其体型相适的模具。因此，患者需要在1个月治疗期间保持体质量稳定，否则会导致模具过紧或过松，进而影响治疗的精准性。所以，保持良好的营养状态对接受质子重离子治疗的肿瘤患者尤为重要。为了使患者接受科学的营养管理，我院主要从以下几方面着手。①规范营养管理流程。依据《中国肿瘤营养治疗指南》（2015）中的肿瘤放疗患者营养支持指南和营养管理流程指南，并结合国外相关营养指南，进一步规范患者的营养管理，制订统一的营养风险筛查、营养评估、营养教育和营养干预规范流程。②培养营养专科护士。在营养专家的指导下，开设营养专科系列课程，内容包括营养基础课、肿瘤患者营养机制、营养筛查评估、制订膳食计划等。③开展营养科普。通过外请专家授课、制作系列营养科普视频、微信公众号推送等［11-12］形式宣传营养科普知识。科普内容主要包括膳食营养模型体验 （患者自己选取自认为健康合理的每日食物搭配，由营养专科护士给予评判指导）、营养不良的危害、营养误区、肿瘤患者营养指导等。

2.3.2 心理康复在肿瘤的诊断、治疗及康复过程中，患者需面对疾病带来的生理、心理、家庭及社会等多方面的压力，往往会有自我否定、烦躁、恐惧等表现，出现焦虑、抑郁、痛苦等负性情绪［13］。同时，由于质子重离子治疗时患者均独处于治疗室进行封闭式治疗，因此治疗过程中容易出现过激的心理反应。为缓解患者的心理压力、促进其心理健康，我院采取了一系列措施。①通过培养正念冥想护士，开设每周2次、每次20～30 min的正念冥想课程，在微信公众号分享正念知识和正念音频等措施，促进患者通过正念冥想缓解负性情绪。②由具有相关心理咨询资质的护士组织患者开展团体心理辅导，并定期邀请专业心理咨询师来院督导。③由具有相关资质的护士在二级心理咨询师的督导下，通过沙盘游戏、绘画治疗等针对患者开展个体心理康复指导。

2.3.3 运动康复运动是肿瘤康复中必不可少的一环。我院针对患者特点，设计了大运动和精细运动相结合的运动方式，让患者在轻柔的运动中获得身体康复，助力其回归社会。①组织患者进行每周3次的八段锦养生操活动，并邀请中医医院专家针对中医养生理论与技术实践进行专业培训。②护士根据患者不同的疾病和治疗情况，开设针对性的专业理论知识健康讲堂，并针对相关患者进行功能锻炼指导，主要包括头颈部功能锻炼、乳腺癌术后功能康复、全身性呼吸体操等。③通过日常手工（如趣味陶泥、魅力衍纸、手工编织）及主题节日活动（如端午/中秋/万圣节DIY、月饼烘焙、春节护患联欢会）等，维持患者精细运动的发展，并培养其兴趣、促进人际交流，帮助其改善情绪，提高心理健康水平，促进其回归社会。

3 对质子重离子医院护理管理的思考

3.1 重视护理人才培养人才培养一向是行业管理的重要内容。质子重离子医院临床工作相较其他医院侧重点不同，如何让年轻护士在护理工作中获得自身专业和综合素质的持续成长是我们一直重视的问题。下一步工作中还将继续深化激励机制促进护理人员专业上的思辨能力和创新能力，并努力搭建平台，促进一专多能护士的培养，进一步提高我院护理人员的综合素质。

3.2 人文护理服务质量的持续改进与监管经过几年的实践探索，我院在人文护理服务方面已形成了一些特色，但如何进一步将人文护理措施落到实处、如何提升患者的满意度仍需要深入思考。因此，除建立人文护理服务的规章制度、加强护理人员人文管理规范外，还需重视以下几方面：通过各种举措形成护理群体的人文关怀意识和人文关怀氛围，以巩固维护人文护理质量的基石；充分调动护理人员的积极性和创新性，深入体现人文护理的核心，推进人文服务质量持续改进。

3.3 借助科研及科普推进护理服务与实践在几年的临床实践中，我们已在改善肿瘤放疗患者的营养、心理康复等方面做出了积极努力，但如何将相关经验和结果与更多同行分享，并发现和探索更多有助于患者身心康复的措施和效果，同时让更多患者了解质子重离子治疗等，都需要科研及科普的支撑。唯有将临床问题与科研相结合，并将循证结果用于实践、指导临床服务，才能保证临床管理的科学性和可持续性。我们也将依托复旦大学附属医院的优势，充分利用各种资源，从临床问题出发，在稳抓临床质量的基础上，借助科研及科普的力量，进一步提升护理质量、推进人文服务模式创新。

3.4 努力打造质子重离子护理标准质子重离子技术在我国还处在新兴阶段，质子重离子护理模式也尚未标准化及推广。我们也将结合实际、放眼国际，进一步完善和深化质子重离子护理标准并加以推广，为同行提供借鉴参考，并造福更多肿瘤患者。